SARRERA

  Azkeneko urteotan medikuntzan izan den aurrerakuntzak bizi-itxaropenaren handitzea ekarri du. Hogeigarren mende hasieran bizi-itxaropena 34 urtekoa zen eta orain ia 80 urtekoa da. Gainera, hiltzeko modua ere aldatu egin da, lehen heriotzak gehienbat infekzioengatik ziren, eta beraz, jendea azkar hiltzen zen. Gaur egun, berriz,  gaixotasun akutuek eragindako heriotzak gutxitu egin dira eta kronikoek eragindakoak handitu eta honen ondorioz heriotzaren prozesua luzatu egin daiteke.

             Minbizia aurreratua duten gaixoetatik % 60-80k mina daukate. Gaixoaren bizi-kalitatean eragin handienetakoa duen faktorea da mina.

             OMEren eskailera analgesikoa ondo erabiltzen bada, gaixo onkologikoen %  70-90en mina kontrolatu daitekeela ikusi da. Beste ikerketa batzuetan ikusi denez, mina duten gaixo onkologikoen erdiak ez du tratamendu analgesiko zuzena hartzen, eta beraz pentsatu beharra daukagu minarekin hiltzen direla. Guzti honetatik ondorio bakarra atera dezakegu, medikuaren jokaera gaixo terminalarekiko aldatu beharra dagoela. Geroz eta gaixo terminal gehiago daude eta gure eginkizuna gaixoaren eta familiaren ondoan egotea da, ez sendatzeko baizik eta gaixoaren ongizateagatik.   

 Minaren tratamenduarekin hasi baino lehenago, uste dut garrantzitsua dela gaixo terminalaren tratamenduaren oinarri orokor batzuk ikustea.

 

GAIXOAREKIKO JOKAERA

 

OMEk analgesikoak sailkatu ditu eskailera baten bidez, bere potentzia analgesikoaren arabera.

 

Hasieran gaixoari lehenengo mailako analgesikoak ematen zaizkio. Honekin ez bada hobetzen, bigarren mailako analgesikoak ematen zaizkio lehenengo mailakoekin batera. Eta hauekin ez bada mina kontrolatzen, opioide nagusi bat ematen zaio lehenengo mailakoekin batera.

Kontuan izan ez direla inoiz nahastu behar opioide arinak opioide nagusiekin. Ezta opioide nagusiak beraien artean ere.

Beharra baldin badago medikamentu laguntzaile  bat eman dezakegu analgesikoekin batera.

Gaixo batzuetan beharrezkoa da mina kentzeko teknika erasokorragoak erabiltzea:  nerbioen blokeoa, estimulatzaile elektrikoak...

 

LEHENENGO MAILAKO SENDAGAIAK

Aspirina

Prostanglandinen sintesia galarazten du. Bere batez besteko bizitza 3-6 ordu bitartekoa da. Oso eraginkorra da hezurretako minarentzako.

Bigarren mailako efektu garrantzitsuenak:

·         Urdaileko narritadura.

·         Epigastrioko mina.

·         Hipoakusia.

·         Pruritoa.

 

Dosi maximoa

1.000 mg (1 g) 4 orduro.

Urdailean sortzen dituen arazoak direla eta, normalean ez da aspirina erabiltzen. Badago aspirinaren eratorri bat (lisinaren azetilsalizilatoa), urdailean arazo gutxiago ematen dituena.

Izen komertzialak

·         INYESPRIN ORAL FORTE, SOLUSPRIN, ASL NORMON (1.800 mg-ko sobreak, azido azetilsalizilikoaren  gramo baten baliokide).

 

Parazetamola

Ez dauka ekintza antiinflamatoriorik. Bere batez besteko bizitza  3-4 ordukoa da.

Dosi maximoa

·         1.000 mg (1g) 4 orduro.

Izen komertzialak

·         TERMALGIN, EFFERALGAN, APIRECTAL, DAFALGAN, DUOROL, FEBRECTAL, PARACETAMOL GELOS, PARACETAMOL WINTHROP, PARACETAMOL EDIGEN, PARACETAMOL MUDOGEN...

 

Metamizola

Espasmoen kontrako aktibitatea dauka, eta horregatik oso eraginkorra da erraietako minarentzako.

Dosi maximoa

·         8 g egunean.

Izen komertzialak

·         METAMIZOL EFG, ALGI MABO, NOLOTIL (500 mg-ko kapsulak, 1 g-ko supositorioak eta 2 g-ko anpuluak). Anpuluak ahotik eman daitezke (ohartarazi mikatzak direla).

 

Hanturakontrako ez esteroideak (HKEE)

Merkatuan antiinflamatorio ez esteroide pila bat daude, guztiak onak dira minaren tratamenduarentzako. Efektu sekundario garrantzitsuenak sor ditzaketen urdaileko arazoak dira. Beharrezkoa bada, arazo hauek eragozteko urdaila babesteko medikamentuak eman daitezke.

 

BIGARREN MAILAKO SENDAGAIAK

 

Kodeina

Efektu sekundarioak

·         Idorreria.

·         Goragaleak.

·         Gorakoak.

·         Zorabioak.

Dosi maximoa

·         60 mg 4 orduro.

Izen komertziala

·         CODEISAN (30 mg-ko pilulak eta supositorioak).

 

Dihidrokodeina

Kodeinaren eratorri bat da.

Efektu sekundarioak

·         Idorreria.

·         Goragaleak.

·         Gorakoak.

·         Zorabioak.

Ohizko dosia

·         60 mg-ko pilula bat 12 orduro. Pilulak osorik irentsi behar dira, murtxikatu gabe.

Dosi maximoa

·         120 mg  12 orduro.

Izen komertziala

·         CONTUGESIC RETARD (60, 90 eta 120 mg-ko pilulak).

 

Tramadola

Agonista opioide bat da, baina ez dauka eragin opioiderik. Kodeinaren antzeko efektu sekundarioak dauzka.

Ohizko dosia

·         50/100 mg 6-8 orduro.

Izen komertzialak

·         TRAMADOL EFG, ADOLONTA (50 mg-ko kapsulak eta supositorioak, eta 100 mg-ko anpuluak).

·         ADOLONTA RETARD (100, 150, 200 mg-ko kapsulak): hauek askapen atzeratuko pilulak dira eta 12 orduro ematen dira.

 

HIRUGARREN MAILAKO SENDAGAIAK

 

Morfina

Hirugarren mailako botiken artean lehenengo aukerakoa da.

Erabilerak

·         Mina.

·         Disnea.

·         Eztula.

·         Beherakoa.

Bigarren mailako efektu garrantzitsuenak

·         Idorreria.

·         Goragaleak eta gorakoak.

·         Astenia.

·         Zorabioak.

·         Izerdia.

·         Konfusioa eta obnubilazioa. Tratamendu-hasieran gerta daiteke gehienbat.

Batez besteko bizitza

·         Ahoz ematen den disolbagarriak eta ahoz  ematen den berehalako askapeneko morfinak (SEVREDOL) 4 orduko batez besteko bizitza daukate.

·         Ahoz ematen den askatasun kontrolatuko morfinak (MST CONTINUS, OOGLOS RETARD, SKENAN RETARD) 12 orduko batez besteko bizitza dauka.

 

Aurkezpenak, administratzeko moduak eta dosiak

1.      Ahoz ematen den disolbagarria: ur-disoluziozko morfina

Merkatuan ez dago aurkezpen-era hau; beraz, botikariak prestatu beharra dauka.

2.      Ahoz ematen den berehalako askapeneko morfina: SEVREDOL

Erabilpenak

·         Opioideekin tratatu behar diren min handien tratamendua.

·         Morfinaren tratamenduaren hasieran dosia kalkulatzeko.

·         Askapen atzeratuko morfinarekin tratatuta dauden gaixoetan “erreskate” tratamendu bezala.

Aurkezpenak

·         10 eta 20 mg-ko pilulak.

Erabiltzeko era

·         4 orduro.

Dosifikazioaren eskema

Gaixo batean bigarren mailako sendagaiekin ez bada lortzen mina kontrolatzea, morfinarekin tratatzen hastea gomendatzen da.

Hasieran berehalako askapeneko morfina ematen zaio (SEVREDOL 10-20 mg 4 orduro) behar duen dosia kalkulatu arte. Egunean behar duen dosia kalkulatu dugunean askatasun kontrolatutako morfina (MST CONTINUS) ematen zaio.

Askatasun kontrolatuko morfinaren dosia kalkulatzeko, lehenengo kalkulatu behar dugu berehalako askapeneko morfinaren dosia egun osoan eta hau zatitu bi hartualditan.

Adibidez: gaixo bat egunean 60 mg SEVREDOL hartzen ari baldin bada (10 mg 4 orduro), MST CONTINUS 30 mg 12 orduro (60:2 = 30) eman beharko zaio.

Askapen kontrolatutako morfinaren tratamenduarekin dagoen bitartean gaixo bat min-episodio bananduekin  hasiko balitz, berehalako askapeneko morfinaren dosi erreskateekin hastea gomendatzen da, 10-20 mg 4 orduro.

3.      Ahoz ematen den askapen kontrolatuko morfina: MST CONTINUS, OOGLOS RETARD, SKENAN RETARD

Erabilpenak

·         Opioideekin tratatu behar diren min kroniko handien tratamendu luzeetan.

Aurkezpenak

·         10, 30, 60, 100 eta 200 mg-ko pilulak. Gainera, badaude beste bi aurkezpen pediatriko, 5 eta 15 mg-koak.

Erabiltzeko era

·         12 orduro.

Dosifikazioaren eskema

Lehen azaldu dugun bezala behar duen morfinaren dosia kalkulatu dugunean, askapen kontrolatuko morfinarekin jarraitu behar dugu.

Gaixoa morfina parenteralarekin bazegoen, askatasun kontrolatuko morfinaren dosia % 50-100 bitartean handitzea gomendatzen da. Hau egiten da biodisponibilitate diferentzia konpentsatzeko.

Kalkulatu dugun dosiarekin hastea gomendatzen da. 24-48 ordu igaro ondoren analgesia ez bada nahikoa, dosia % 50ean handitzen da.

Adibidez: 30 mg/12 orduroko dosiarekin  hasi bagara:

·         Minarekin jarraitzen badu edo mina handitzen bada: 60 mg/12 orduro ematen zaio.

·         Minarekin jarraitzen badu edo mina handitzen bada: 90 mg/12 orduro ematen zaio.

·         Minarekin jarraitzen badu edo mina handitzen bada: 120 mg/12 orduro ematen zaio.

·         Minarekin jarraitzen badu edo mina handitzen bada: 160 mg/12 orduro ematen zaio.

·         Minarekin jarraitzen badu edo mina handitzen bada: 200 mg/12 orduro ematen zaio.

 

Pilulak osorik irentsi behar dira, murtxikatu gabe.

Oso zaila da arnas depresio bat edukitzea morfina ahotik ematen denean minaren tratamenduarentzako. Gertatuko balitz antidoto bat dago, NALOXONE.

4.      Morfina parenterala: Morfina kloruroa

·         0,01 g-ko anpuluak (1 ml = 10 mg).

·         0,02 g-ko anpuluak (1 ml = 20 mg).

·         % 2-ko 2 ml-ko anpuluak (40 mg) eta 20 ml-koak (400 mg).

Ahotik ematen den morfinaren % 30-35 bakarrik xurgatzen da. Honengatik, morfina ahotik hartzen ari den gaixo bati morfina bide parenteraletik eman nahi badiogu ahoko dosiaren herenetik erdira eman behar diogu.

Europako Zainketa Aringarrien Elkarteak administrazio-erarekin erlazionatutako morfinaren potentzia-erlazio hau  proposatu du:

·         Ahotik vs uzkitik, erlazioa 1:1ekoa da.

·         Ahotik vs larruazaletik, erlazioa 2:1ekoa da.

·         Ahotik vs benabarnetik, erlazioa 3:1ekoa da.

 

Eskema gisa bide parenteralera pasatzeko honako hau egin dezakegu:

·         Morfina aho bidez edo uzki bidez hartzen ari baldin bada, zatitu dosia 3rekin.

·         Morfina larruazal bidez hartzen ari baldin bada, zatitu dosia 1,5ekin.

·         Morfina benabarnetik hartzen ari baldin bada, zatitu dosia 1ekin.

 

Opioide desberdinen dosi ekianalgesikoak gogoratzea komeni da, horrela batetik bestera aldatzen dugunean zein dosirekin hasi behar dugun jakin dezakegu.

10 mg muskulubarneko morfinaren baliokidetasunak ondorengoak dira:

·         Bupremorfina 0,4 mg.

·         Kodeina 130 mg.

·         Dihidrokodeina 120 mg.

·         Heroina 5 mg.

·         Fentanilo 0,1 mg.

·         Meperidona 75-100 mg.

·         Metadona 10 mg.

·         Tramadol 100 mg.

Administrazio-erak

·         Benabarneko bidea, muskulubarneko bidea eta larruazaleko bidea.

 

Dosifikazioa

·         4 orduro.

 

Fentaniloa

Opioide agonista puru bat da. Morfinak baino 80-100 aldiz potentzia analgesiko handiagoa dauka.

Erabilpenak

Morfinaren erabilpen berberak dauzka. Infac-en egin zen berrikuspen batean ikusi zen gaixo terminal onkologikoetan, fentaniloa ez zela ahotik emandako morfina baino eraginkorragoa (ebidentzi maila IB). Azterketa honetan, konklusio gisa esaten dute fentaniloa erabil daitekeela gaixoak ahotik pilulak hartu ezin ditzakeenean (beste gaixoetan askapen kontrolatuko morfina erabili behar da).   

Efektu sekundarioak

Beste agonista opioideek dituzten efektu sekundario berberak dauzka.

Aurkezpena eta administratzeko bidea

Fentaniloak 1-2 orduko batez besteko bizitza du. Anpulutan eta partxe transdermikotan aurkezten da.

Anpuluak (FENTANEST) 0,05 mg/ml-koak dira. Mukosetatik xurgatzen dira tanten bidez eta bide epiduraletik erabil daitezke. Orokorrean, bere erabilpena anestesiara mugatzen da.

Partxe transdermikoak fentiniloa askatzen du etengabe hiru egunetan zehar. 10-15 ordu behar izaten ditu analgesia maila lortzeko eta partxea kentzen bada fentaniloak askatzen jarraitzen du 17 ordu gehiagotan. 50 kg baino gutxiago pisatzen duen jendearekin arretaz erabili behar da.

Hiru aurkezpen daude: DUROGESIC 25, 50 eta 100. Bakoitzak 25, 50 eta 100 mikrogramo/orduko askatzen ditu hurrenez hurren. Kaxa bakoitzak 5 partxe dakartza eta 72 orduro aldatzen dira.

 

Dosifikazioa

1.      Aldez aurretik opioideak hartzen ez dituzten gaixoak:

25eko partxearekin hasi eta berehalako askapeneko morfina (SEVREDOL) eman 4 orduro, analgesia maila lortu arte (1 edo 2 egunetan). Gero partxearekin jarraitu eta berehalako askapeneko morfina eman min-krisi bat izanez gero.

 

2.      Aldez aurretik opioideak hartzen dituzten gaixoak:

 

Morfinarekiko dosi baliokidea kalkulatu beharra dago:

 

Morfina-Fentanilo konbertsio-taula
Morfina aho bidez (mg/eguneko)	Fentanilo TTS (microg/orduko)
<135	25
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1.034	275
1.035-1.124	300

 

Ezarpen-lekua, arretak eta kontraindikazioak

·         Gaixoari eta familiari azalduko zaie nola erabiltzen den partxea eta zer efektu sekundario dituen.

·         Ez da erabili behar min akutuentzako.

·         Partxea azalaren gainean jarriko da, saihestu ile askoko lekuak. Beharra baldin badago ilea moztu daiteke guraizeekin, ez erabili inoiz bizar-labanik urratuak saihesteko.

·         Partxe berria ez da aurreko partxea egon den toki berean jarri behar, azaleko beste edozein lekutan jarri behar da.

·         Berotasunak (manta elektrikoa, ur beroko bainuak, gorputz-tenperatura > 38ºC, etab.) partxea dagoen lekuan sendagai gehiago askatzea eragin dezake.

·         Izerdi ugari botatzeak partxearen eranskortasuna eragozten du. Kasu hauetan esparatrapu bat jarri daiteke partxearen ertzetan.

·         Fentaniloko partxeak kontraindikatuak daude sendagaiari edo partxeari hipersentikortasuna dioten pertsonetan, haurdunaldian, 12 urte baino gutxiago duten umeetan eta 50 kg baino gutxiago pisatzen duten 18 urtetik beherako pertsonetan.

 

ANALGESIKO LAGUNTZAILEAK

 

Analgesikoekin batera erabil daitezkeen sendagai batzuk dira eta min batzuetan aukerako tratamendua izan daitezke.

·        Kortikoideak.

·        Depresiokontrakoak.

·        Konbultsiokontrakoak.

·         Fenotiazinak.

 

Kortikoideak

 

Erabilpenak zainketa aringarrietan

-       Erabilpen orokorrak:

·        Jateko gogoa handitzeko.

·        Indarra handitzeko.

·        Ongizate-sentsazioa handitzeko.

-       Erabilpenak analgesiko bezala:

·        Garezur-barneko presioa  handitzean.

·        Nerbioen konpresioan.

·        Bizkarrezur-muinaren konpresioan.

·        Hezurretako minetan, gibel-handitasunean, linfaedeman.

-       Erabilpen espezifikoak:

·        Sukarra eta izerdi botatzea.

·        Goiko kaba benaren sindromean.

 

Efektu sekundarioak

·        Digestibokoak (odoljarioak).

·        Loezina (horregatik komeni da goizean edo eguerdian ematea).

·         Ahoko kandidiasia.

Aurkezpen komertzialak eta dosifikazioa

A)    Dexametasona:

·        FORTECORTIN, 1 mg-ko pilulak.

·        FORTECORTIN, 4 mg-ko anpuluak.

·        FORTECORTIN, 40 mg-ko anpuluak.

Ez dauka ekintza mineralokortikoiderik eta beraz ez du euspen hidrosalinorik eragiten.

B)    6-Metilprednisolona:

·        SOLU-MODERIN 40, 125 mg, 1 g, 2 g-ko anpuluak.

·        URBASON 40 mg eta 16 mg-ko pilulak, 8 mg-ko askatasun atzeratuko pilulak eta 20, 40 eta 250 mg-ko anpuluak.

C)    DEFLACORT:

·        DEZACOR, 6 eta 30 mg-ko pilulak eta tantak (1 = 1 mg).

·        ZAMENE (bestea bezalakoa).

 

Kortikoideen baliokideak

DEXAMETASONA 0,75 mg-ren baliokideak dira:

·        METIL PREDNISOLONA 4 mg.

·        PREDNISOLONA 5 mg.

·        HIDROCORTISONA 20 mg.

·        CORTISONA 25 mg.

·        DEFLACORT 7,5 mg.

 

Bere potentziarengatik erabiliena dexametasona da.

 

Dosi orientatzaileak

·        Prozesu txikietan (sukarra, anorexia, izerdia...) dexametasona 2-4 mg egunean erabil daiteke.

·        Prozesu handietan (bizkarrezurreko konpresioa, goiko kaba benaren sindromea...) dexametasona 16-24 mg egunean erabili daiteke.

 

Depresiokontrakoak

 

Bere efektu analgesikoarengatik amitriptilina da gehien erabiltzen dena. Egin diren ikerketetan, depresiokontrako berriek ez dute demostratu amitriptilina baino hobeak direnik minaren tratamendurako.

 

Amitriptilina etengabeko min neuropatiko disestesikoetan lehen aukerako sendagaia da. Gaixoak sentipen desatsegin bat bezala deskribatzen du: erremina, inurridura, tentsioa, presioa, azkura...Etengabeko min bat da, kanpoko estimuluak ez dute aldatzen. Min-mota honen adibide bat neuralgia post-herpetikoa da.

Amitriptilina (TRIPTIZOL) 10, 25, 50 eta 75 mg-ko piluletan aurkezten da. Badaude 10 mg-ko anpuluak ere. Dosi txikietatik hastea gomendatzen da (25 mg edo gutxiago), gero pixkanaka-pixkanaka dosia handitzen joan behar da mina kontrolatu arte.

 

Amitriptilinaren efektuak ez dira nabaritzen 3-4 egun pasa arte. Ez bada efekturik nabaritzen, eraginkortasun-faltagatik kendu ahal izateko 4 aste itxaron behar dira.

Gaixoari azaldu behar zaio sendagai hau analgesiko bezala ematen diogula, eta ez depresioaren kontra.

 

Konbultsiokontrakoak

Min neuropatiko paroxistikoetan erabiltzen dira. Min-mota hau zartadatan aurkezten da. Gaixoek aldizkako min bat dela esaten dute, etenkako sastada bat bezala. Min-mota honen adibide bat trigeminoaren neuralgia da.

Karbamazepina (TEGRETOL) da gehien erabiltzen dena. 200 eta 400 mg-ko piluletan aurkezten da.

Dosifikazioa

·        Hasieran, 200 mg gauean. Honekin ez bada nahikoa 200 mg 2 aldiz egunean eman. Beharra baldin badago, astebete pasa ondoren 200 mg hiru aldiz egunean eman daitezke.

Azkeneko urteotan egiten ari diren ikerketetan, badirudi gabapentinak (NEURONTIN) abantaila batzuk dituela beste konbultsiokontrakoekiko. Dena den, esan beharra dago abantaila hauek oso txikiak direla. Cochranean egin zen errebisio batean konklusio gisa esaten dute ez dela demostratu gabapentina karbamazepina baino hobea denik.

Gomendatzen da hasieran gabapentina 100 mg hiru aldiz egunean ematea. Dosi maximoa 3,6 g.

 

Fenotiazinak

 

Klorpromacina (LAGARTIL) da erabiliena.

 

Erabilpenak

·        Antiemetikoa.

·        Lasaigarria.

·        Uzki-tenesmoaren mina.

·        Zotina.

Efektu sekundarioak

·        Efektu antikolinergikoak (ahoko lehortasuna, bihotz-taupadak, e.a.).

·        Erreakzio estrapiramidalak.

·        Logura.

Aurkezpenak

·        25 eta 100 mg-ko pilulak.

·        Tantak (tanta bat = 1 mg).

·         25 mg-ko anpuluak.

Dosifikazioa

·        Normalean, 75-100 mg eman daitezke hiru hartualditan banatuta (gaixoaren adinaren arabera). Dosi txikiekin eta gauean ematen hastea gomendatzen da.

Bide parenterala gorakoen kontra eta sedazioarentzako erabiltzen da.

 

MINA TRATATZEKO BESTE TEKNIKA BATZUK

Erradioterapia

Minaren tratamenduan erradioterapia erabiltzeko baldintza batzuk bete behar dira:

·        Prozesu neoplasikoaren eta minaren artean kausa-erlazioa aurkitzea.

·        Tumorea neurri batean behintzat erradiosentikorra izatea.

·        Gaixoaren egoera orokorrarengatik, ondorengo arrazoietako bat dela eta (eboluzio azkar eta kontrolagaitza, desplazamenduen edo tratamenduaren beraren deserosotasuna) kontraegokiespenik ez egotea.

Erradioterapiaren indikazio nagusia hezur-metastasiak dira.

 

Teknika ez farmakologikoak

·        Masajea.

·        Mobilizazio pasiboa.

·        Hotza edo beroa.

·        Ariketa arinak.

·        Neuroestimulazio elektriko transkutaneoa (TENS).

·        Akupuntura.

·         Erlaxazio-ariketak.

 

BIBLIOGRAFIA

 

1.      Gomez Sancho, M.; Ojeda Martin, M.; Cuidados Paliativos: control de síntomas. Hospital el Sabinal. 1999; 13-67.

2.      Catalá, E.; Duque Amusco, A.; Gomez Batiste, X.; González Barón, M.; Reig, E. eta Sanz Ortiz, J. Tratamiento del dolor en el Paciente Oncológico: Visión Integral. 1999.

3.      Aldamiz-Echevarria Iraurgui, B.; Lamelo Alfonsin, F. eta Silva Cesar, M. Manejo del dolor oncológico. Fisterra.com.2000.

4.      Plazaola, A. eta Urraka de la Serna, JM. Urgentzia onkologikoak tratatzeko eskuliburua. Eusko Jaurlaritza eta Institutu Onkologikoa 2001.

5.      Rispau Falgás, A.; Soler Vila, M.; García Bayo, I.; Vallés Plasencia, A.; Saladich Puig, R. eta Martinez Alemany, V. Cómo utilizamos los fármacos opiodes en los pacientes neoplásicos. Atención primaria 1999; 24: 537-539.

6.      García de Paredes Perez de Sevilla, ML.; Vilchez Aguirre, Y.; Ferre Navarrete, F.; Valentin Magantto, V. eta González Barón, M. Cuidados Paliativos. Medicine. 1999; (7) 118: 5538-5539.

7.      Casado Sáenz, E.; Gónzalez Barón, M. eta Cubillo Gracian, A. Protocolo terapéutico del dolor oncológico. Medicine 1999; (7) 118: 5553-5555.

8.      Miller, KE.; Miller, MM. eta Jolley, MR. Challenges in Pain Management at the end of life. American Family Phisician 2001; 64: 1227-34.

9.      Grupo de trabajo de Medicina basada en la Evidencia en Atención Primaria de Gipuzkoa. Fentanilo transdérmico frente a morfina oral de liberación sostenida en el tratamiento del dolor oncológico. Infac. 2000; 8 (6): 29-32.

10.    Wiffen, P.; Collins, S.; McQuay, H.; Carroll, D.; Jadad, A. eta Moore, A. Anticonvulsant drugs for acute and cronic pain. The Cochrane Library. 2001.