Gaixotasun koronarioa. Garrantzi epidemiologikoa

Gaixotasun kardiobaskularra, munduan zehar, garaia baino lehenagoko hilkortasun-arrazoien artean garrantzitsuena da. Gizonezkoak zein emakumezkoak erasotzen ditu. Europan, emakumeen kasuan, 75 urte bete gabekoen artean hildakoen % 42ak arrazoi kardiobaskularra dute eta gizonezkoen kasuan % 38ak. Azken bi hamarkada hauetan (1990-2013) gaixotasun koronarioak eragindako hilkortasuna (adinaren arabera estandarizatua) % 22,3 jaitsi da, baina demografia eta tratamenduek eragindako heriotza-kopurua 5 milioitik 8 milioi ingurura igo da (% 41,7) ([i]). Espainian, Osasunaren Mundu Erakundeak (OMEk) dioenez ([ii]), hauek dira intzidentziaren arabera sailkatuta heriotza-kausarik garrantzitsuenak: gaixotasun koronarioa, biriketako minbizia eta iktusa. Euskal Autonomia Erkidegoko (EAEko) ospitaleetan, 2012. urtean 5.000 alta inguru eman ziren infartu akutuen eta bihotzeko gaixotasun iskemiko kronikoen beste forma batzuk kontuan hartuta.

EAEko ospitaleetako erikortasunaren estatistika

Diagnostiko ohikoenen altak, sexuaren eta adin-taldearen arabera. 2012.

Iturria: EUSTAT eta Osasun Saila. Eusko Jaurlaritza.

Erikortasuna, hilkortasuna eta elbarritasuna. Gaixoentzako eta gizartearentzako galerak.

Sindrome iskemiko akutua duten gaixoak ospitaletik bizirik atera arren, elbaritasun askorekin ateratzen dira; bai fisikoak, batez ere gutxiegitasun kardiakoa, arritmiak eta hondar-angina; bai psikologikoak, batez ere depresioa eta estresa. Gaixo hauen egoera elbarritasun-kausarik inportanteenetako bat bihurtu da, bizitza-kalitate baxuarekin, zaila gertatzen zaielako bizimodu baliagarri eta gozagarria berreskuratzea, eta lan-munduan sartzea. Bestalde, ikuspuntu sozioekonomikotik begiratuta, baliabide zuzen eta zeharkako ugari kontsumitzen dituzte, baita lan-bizitza urte asko galdu ere.

Prebentzio kardiobaskularra. Lehen Mailakoa

Jarduera fisikoa osasungarria dela antzinatik jakin izan da. Kristoren aurretik V. mendean, Hipokratesek (460-370 K.a.) “janariak, bakarrik, ez du ongizatea lortzen; janariak eta ariketa fisikoak, biek batera, osasuna sorrarazten dutelako” zioen, historian lehenengo aldiz diziplinen arteko ikuspuntua ezarriz. Medikuntza galenikoak ere printzipio bera jarraitzen zuen. XVIII. mendean, Francis Fuller (1705) saiatu zen funtsezko aldaketa bat proposatzen bere tratatuaren bidez: ariketa fisikoa sendagaitzat hartzea (Medicina Gymnastica: Or, A Treatise Concerning the Power of Exercise,…; And The Great Necessity of it, In The Cure of Several Distempers)([iii]). Tamalez, ideia horrek ez zuen onarpen handiegirik lortu.

Industria-iraultzaz geroztik, gizartea gero eta sedentarioago bihurtu da; hona hemen ateroesklerosi-pandemiaren zergatietako bat. XX. mendean, berriz, kirola eta jarduera fisikorako zaletasuna igo egin zen eta, ondorioz, adituak unibertsitateetan ikerlanak egiten hasi ziren. Baina, mediku gehienok (kirol-medikuak izan ezik) mugimendu honetatik kanpo geratu ginen, garai bateko jarduera fisikoa defendatzen, 60ko hamarkada arte, eta orduan hasi ginen jarduera fisikoa sendagaitzat hartzen. Gaur egun osasuntsu bizitzeko ariketa fisikoa beharrezkoa dela inork ez du zalantzan jartzen eta elkarte zientifiko eta profesionalek gomendioak argitaratzen dituzte ariketa-mota, intentsitate eta maiztasunari buruzko xehetasunak emanez ([iv]).

Bigarren mailako prebentzio kardiobaskularra. Jarduera fisikoan oinarritutako errehabilitazio kardiakoa. Jarduera fisikoa. Ohitura osasungarri izatetik tratamendu tresna bilakatzera.

Gaixo kardiobaskularrek, behin diagnostikoa izan eta hurrengo hamar urteetan, kausa kardiobaskular batengatik hiltzeko % 10eko probabilitatea dute. Miokardioko infartua sufritu ondoren, hurrengo urtean ia % 5ak gertaera kliniko nagusietako bat (heriotza kardiobaskularra, infartua edo iktusa) izango du ([v]), eta bi urte eta erditan % 10ak ([vi]). Jakina den bezala, gaixotasun aterotronbotiko kardiobaskularra bizitza osorako da eta etengabeko prozesua gainera. Gaixo hauen etorkizuna oso larria denez, medikuon jarrerak eraginkorra izan behar du. Kontuan hartuta % 50a arrisku-faktoreen kontrolaren ondorioa dela, tratamendu berriek hilkortasunaren jaitsieraren % 40a eragiten duten arren, prebentzio eraginkorra derrigorrezkoa da.

Programa orokorra: atal askotakoa.

Berrogeita hamar urte igaro dira jadanik OMEk errehabilitazio kardiakoaren inguruan adierazpen hauek egin zituenetik (1964 eta 1968): kardiopatia subakutua edo kronikoa duten gaixoei egoera fisiko, psikologiko eta sozialik onena lortzeko beharrezkoak diren esku-hartze guztiek errehabilitazio kardiakoa osatzen dute; helburua izanik, horien bidez, berezko baliabidez ahal bezain laster gizartean dagokien lekua mantendu edo berreskuratzea eta behar bezalako bizimodua lortzea. Behar-beharrezkoak dira medikamentu babesleak, arrisku-faktoreen kontrola, bizimodu osasungarria, zainketa klinikoak, esku-hartze psikologikoa, heziketa sanitarioa, lanbide-orientazio okupazionala eta, baita ere, jarduera fisikoa. Elementu horiek guztiek elkarrekiko eragina daukate eta atal guztiak batera lantzen badira efektua biderkatu egiten da. Horien artean efektu zabalena jarduera fisikoak duenez, programetako oinarri bihurtu da eta maiz errehabilitazio-programa “Jarduera Fisikoan Oinarritutako Errehabilitazio Kardiakoa” izendatzen da.

Jarduera fisikoa.

Orain dela gutxi arte, miokardioko infartua zuten gaixoei egiten zitzaien lehen preskripzioa geldi egotea zen. Joan den mendeko 40ko hamarkadan, sei hilabeteko ohe-egonaldia ezartzen zitzaien; 60ko hamarkadan, berriz, hilabete oso bat ohean pasa ondoren, egunean 3-5 minutuko ibilaldiak egiten uzten zizkieten. Pixkanaka, medikuak atsedenaldiak ekar zezakeen arriskuaz jabetzen ([vii]) eta gaixoen ohe-egonaldiak murrizten hasi ziren. Jarduera fisikoa tratamendutzat hartzea pauso ausarta izan zen, baina teknologiak ere laguntzen zuen, zeren monitorizazioak segurtasun handia ematen baitzuen. Horrela, esperientzia bilduta, OMEren 1964 ([viii]) eta 1968ko adierazpenek Errehabilitazio Kardiakoa eta jarduera fisikoaren beharra behin betiko finkatu zituzten. Horrez geroztik Errehabilitazio Kardiakoaren indikazioak zabaldu egin ziren; lehenengoak gaixo koronarioak izan ziren, gero bihotzeko gutxiegitasuna zutenak eta orain ia gaixo kardiobaskular guztiak, bakoitzari moldaturiko programekin, noski.

Hautagaiak: Indikazioak, Kontraindikazioak

Jarduera fisikoan oinarritutako errehabilitazio kardiakoa, bai gaixotasun koronarioa (garapen-momentu guztietan), bai bihotzeko gutxiegitasuna duten kasuetan, beti indikatuta dago, baldin eta gaixoari programa ondo egokitzen bazaio. Bi prozesu hauetan bilduta dagoen esperientzia oso aberatsa da. Talde gehienak gaixo koronarioekin hasten dira; guk ere hala egin genuen. Horietaz gain, onura ia gaixo kardiobaskular guztiek lor dezakete. Gaixo koronario bai subakutuak bai kronikoak edozein epetan hautagai aproposak dira; errebaskularizatuak izan edo ez, bihotzeko gutxiegitasuna eduki edo ez. Egoera egonkorraz gain ez dago beste baldintzarik. Hori bai, hasierako ebaluazio sakona ezinbestekoa da banakoari programa ondo moldatzeko. Programa egokiarekin ez dago mugarik: adin guztiak, emakumeak nahiz gizonak eta anatomia koronario guztiak. Badira zenbait kontraindikazio erlatibo, baina gehienetan tenporalak izan ohi dira eta konpondu daitezke; absolutuak berriz gutxi dira: ezker edo eskuineko bentrikulu-irteerako oztopo kritikoak, tratamendurik gabeko arritmia grabeak eta ezegonkortasunak konponezinak badira, bai mekanikoa, bai elektrikoa, bai hemodinamikoa. Beste zenbait kasutan ere erabil daiteke, adibidez, ebakuntza kardiakoaren ondoren, birika-hipertentsioan, klaudikazio intermitentean eta arrisku kardiobaskular altuko gaixoen lehen mailako prebentzioan.

Programa ezartzea. Prozesu geldia.

Nahiz Espainian nahiz EAEn Errehabilitazio Programak martxan jartzerakoan oso atzeratuta ibili gara. Orain dela hamar urte (2003an), Europan hautagai ziren gaixo koronarioen erdiak errehabilitazioa egiten zuen, Espainian %3ak ([ix]) eta EAEn ez zegoen ospitale publikoetan horrelako zerbitzurik. 2007an, Gasteizko Parlamentuan lortutako errehabilitazioari buruzko akordioa abiapuntutzat harturik, Donostia Unibertsitate Ospitalean 2008ko urrian geure unitatea ireki genuen. Gero Basurtu Unibertsitate Ospitalean eta Txagorritxu Unibertsitate Ospitalean ere ireki zituzten, eta azken bi urteotan Gipuzkoan administrazioak beste bi zentro kontzertatu ditu.

Aurrerapauso handiak eman dira. Espainian dagoeneko 110 errehabilitazio-unitate daude martxan (Registro Español de Unidades de Rehabilitación Cardíaca, R-EUReCa) eta 2013an 6.500 gaixo pasatu ziren errehabilitazio-unitateetatik (% 85a gaixo koronarioak), hau da, gaixo koronarioen % 9ak errehabilitazioa egin zuen (INEren datuen arabera). Donostia Unibertsitate Ospitalean 2013ko datuen arabera hautagaien %35,6ak egin zuen errehabilitazioa ([x]). Beste herrietan ere, prozesu geldia izaten ari da. Leku askotan hamarkada batzuk daramatzate eta hala ere ez dute % 30a gainditu, Ameriketako Estatu Batuetan ([xi]) esate baterako.

Jarduera fisikoaren onura klinikoa. Neurketa. Jarduera-motak. Mota ezberdinen arteko abantailak.

Onura klinikoa.

Eguneroko bizitzan ariketa fisikoa egiten dugu, lekualdaketa motzak, eskaileretan gora eta behera, etxeko lanak, eta abar. Jarduera horiek guztiak batzen baditugu, frogatuta dago osasunerako onura dakartela. Horietaz gain, errehabilitazio-programetan jarduera fisikoari ere ekiten zaio protokolo estrukturatuekin.

Onura nabarmena gertatzen da errehabilitazio kardiakoarekin. Miokardioko infartua izanez gero funtzio kardiopulmonarra, bizitza-kalitatea eta funtzio psikosoziala hobetzen dira. Gainera, aldi berean, arrisku-faktoreak hobeto kontrolatzen dira. Hilkortasuna bai totala bai kardiobaskularra  (% 30) eta erikortasuna ere murrizten dira ([xii], [xiii], [xiv]). Are gehiago, ateroesklerosia bera ere geldiarazten edo mantsotzen da. Ondorioz, elkarte zientifiko eta profesional guztiek errehabilitazio kardiakoa gomendatzen dute ([xv], [xvi], [xvii], 4).

Adostasun handia dago. Europar gidetan jarduera fisikoa I. mailako gomendioa da eta A mailako ebidentzia dauka. Ameriketako Estatu Batuetan ere I. mailako gomendioa da (B mailako ebidentzia) ([xviii]).

-                           Jarduera fisikoaren neurketa ([xix], [xx], [xxi], [xxii])

Gomendioek beti adierazten dituzte jarduera fisikoaren iraupena, maiztasuna eta intentsitatea. Jarduera fisikoa arriskurik gabe egiteko eta abantailak lortzeko, garrantzitsua da neurrian ibiltzea. Bi maila dira bereizi behar direnak: intentsitate altukoak eta moderatukoak. Ariketako intentsitate-taulak kontsulta daitezkeen arren, pertsonaren egoera fisikoa eta psikikoa  ez da beti berdina, beraz metodo subjektiboak oso erabilgarriak izaten dira: hitz egiteko eta ez kantatzeko gauza izatea, jarduera moderatuaren seinale da; hitz gutxi bakarrik esateko gauza izatea eta arnasa hartzeko hizketa moztu behar izatea, jarduera biziaren edo intentsitate altuaren seinalea da.

Pultsazioei dagokienez, pultsazio maximo teorikoa kenketa erraz batekin kalkula daiteke, 220 ken adina, alegia. Baina maximo horrek ez ditu egoera fisikoa, egoera muskularra eta lehen egindako entrenamendua kontuan hartzen. Esfortzu-proba batean lortutako pultsazioa zehatzagoa da, baldintza fisiko eta farmakologiko guztiak kontuan hartzen baititu. Maximo hauekin esfortzuko intentsitatea kalkula daiteke. Maximoaren % 50 eta % 70aren arteko pultsazioak intentsitate moderatua edo neurritsua adierazten du eta % 70 eta % 85aren artekoak, berriz, intentsitate altukoa edo bizia. Pultsazioa kontatzeko pultsu-neurgailuaz baliatuz edo manualki egin daiteke.

Maximo hauek ez dira zehatzak, bata teorikoa da eta bestea, esfortzu-probakoa, “esperimental-artifiziala”. Pertsona baten egoera fisikoa edo psikologikoa, edo adorea egun batetik bestera alda daiteke eta egun batean egindako probak ez du beste egun bateko “maximo” zehatza adieraziko. Nekea, berriz, momentu berezi horretako neurria da. Neke-sentsazioaren osagarriak asko dira baina nolabaiteko bektore erresultante biologiko bat da eta pertsonak sentsazio horri balore kuantitatibo bat eman diezaioke. Hortik dator Borg eskala, nekea neurtzeko erabiltzen den eskala errepikagarri eta fidagarria, alegia. 6tik 20ra doazen balioak ditu eta bakoitza espresio batekin lotuta dago. Esfortzu moderatu edo neurritsuari, adibidez, 12 eta 14 arteko balioak dagozkio. Gaixoari askatasuna, segurtasuna eta protagonismoa ematen dizkio; badakielako, nahiz eta nahiko nekatuta egon, segitzeko moduan badago eta zailtasunik gabe hitz egiteko gauza bada, neurrian dagoela. Hori dela-eta, Borg eskala ondo erabiltzeari garrantzi handia ematen diogu errehabilitazioan, tresnarik merkeena, fidagarriena eta beti eskuragarri dagoena baita. Gainera, Borg eskalaren eta pultsu-neurgailuaren artean kontraesana sortzen bada, gaixoei beti Borg eskalari kasu egiteko esaten diegu.

Jarduera fisikoaren motak eta mota ezberdinen arteko abantailak.

Jarduera fisikoa bi motatakoa izaten da: aerobikoa, erresistentziarik gabe muskulu eskeletiko asko mugitzen dituena, eta indar-jarduera, muskuluaren indarra eta masa areagotzen dituena. Biak landu behar dira eragin osasungarria lortzeko ([xxiii]). Dirudienez, jarduera aerobikoa indar-jarduerarekin elkartuz gero programa efektiboagoa bihurtzen da ([xxiv]). Nahiz eta indar-jardueraren eraginkortasuna garbi frogatuta dagoen, batzuek diote arteria-tentsioa igo daitekeela eta arritmiak eta kontraktilitate segmentarioko irregulartasunak sor daitezkeela. Hala ere, aurreko balorazioa eta protokoloa ondo egiten badira, zainketa aproposarekin jarduera segurua da eta arriskua entrenamendu aerobikoarena bezalakoa da ([xxv]).

Jarduera aerobikoa bera ere bi motatakoa izan daiteke: etengabekoa eta etenkakoa.. Etengabekoan, behin berotuz gero, aukeratutako esfortzu-intentsitatea ariketa osoan mantentzen da. Etenka berriz, ariketan zehar intentsitate altua eta baxua lau ziklotan edo gehiagotan txandakatzen dira. Kardiologiako programetan gehien erabiltzen dena etengabekoa da. Mundu klinikoan, ariketa modu honen eraginkortasuna, onura, segurtasuna eta gaixoen tolerantzia ezagunak dira. Kirol eta entrenamendu-munduan, berriz, etankako intentsitate altuko jarduera maiz erabiltzen da eta emaitza onekin; funtzio kardiorrespiratorioa, sistema muskularreko ondorioak, oxigenoaren kontsumo maximoa, funtzio bentrikularra, endotelio-funtzioa eta bizitza-kalitatearen emaitzak etengabeko entrenamendu aerobikoarenak baino hobeak direla diote ([xxvi]