a)   Sarrera

Psikiatrian, Patologia Dual deritzona, gure artean azken urteotan entzuten ari garen kontzeptua da, eta nahiz eta bere egokitasun terminologikoa eztabaidatu daitekeen, (ingeleraz concurrence, edo comorbility hitzak ere erabiltzen dira) praktikan ondorio onuragarriak izan ditzake.  Estatuan, 2005. urtean Patologia Dual Erakundea sortu zen, eta Hego Euskal Herri mailan, 2005etik 2009ra arte “Drogamenpekotasun Jardunaldiak“ deitzen zirenak, 2010etik aurrera “Patologia Dual Jardunaldiak“ deitzera igaro ziren. Jardunaldi hauek urtero egiten dira, abenduan, Bilbon hain zuzen ere.

Pertsona berean gaixotasun mental bat eta gutxienez droga-menpekotasun bat elkarrekin batera ematen direnean, horri patologia duala deitzen diogu. Batuketa honek, psikopatologikoki, medikoki eta sozialki larritasun handia dakar; bai larrialdietara bisitak, bai ospitalean sartzeak, bai arrisku-joerak, bai eta langabezia ere, are gehiago, marjinaltasuna- eta delitu-jokaera gehiago sortzen dira.

Auzi hau ondo identifikatzeko, batez ere bi arazorekin topatzen gara:

-Drogen edo sustantzien ondorio akutu edo kroniko askok gaixotasun mentalen sintomen antza dute.

-Gaixotasun mentalak “sindromeak“ dira, fisiopatologia eta markagailu biologiko konkretuak dituzten “gaixotasunak“ baino gehiago.

Gainera, jakin badakigu substantzien kontsumoak eragina duela gaixotasun mentalean eta baita alderantziz ere, hau da, gaixotasun mentalen zenbait aldaerek droga-kontsumoaren agerpena ere ekar dezaketela.

b)   Ikerketak

Ikerketa ugari egin dira eta egiten ari dira arazo honen inguruan, bereziki prebalentziak eta pertsona hauen gaixotasun mental eta kontsumoen ezaugarriak ezagutu nahian. Ez dugu, noski, egindako ikerketa guzti-guztien berri emateko asmorik, baina bizpahiru lan esanguratsu aipatuko ditugu, nolabait Patologia Dual kontzeptuaren bilakaeran esanguratsuak izan direnak. Hona hemen, laburbilduta, Patologia Dualaren inguruko ikerketen zenbait datu eta ondorio interesgarri:

Zenbait ikerketaren arabera, substantzien erabileragatik sorturiko ondoezek, hau da, kontsumoarekin harremana duten arazoek, paziente psikiatrikoetan % 20tik % 80ra bitarteko prebalentzia dute. Esan beharra dago, desberdina dela ikerketa egitea eta neurtzea psikiatria orokorreko sarean, ala droga-menpekotasuneko sarean, baina edozelan ere nahiko argia dirudi bi elementuen arteko harremana estua dela,  batez ere,  substantzien gehiegizko erabileraren eta gaixotasun mental larrien artekoa.

Estatu Batuetan urteak daramatzate gaixotasun mental eta menpekotasunaren arteko oinarri neurobiologikoak ikertzen, harremanak bilatu nahian. Horren adibide da 2001ko Nora Volkowen taldeak idatzitako artikulua: “Drug abuse and mental illness“, zeinetan menpekotasun eta gaixotasunen arteko ezaugarri komunak aztertu ziren.

Madrilen, 2012. urtean anbulatorio-mailan egindako ikerketa garrantzitsu batean, patologia dualaren prebalentzia ezagutu nahi izan zen, eta tabakoa alde batera utziz, menpekotasunen sarean % 37 prebalentzia aurkitu zen, eta psikiatria orokorrean % 29koa. Lan honetan aurkitutako datuen arabera, batez ere alkoholaren eta kokainaren kontsumoak dira harreman estuena dutenak gaixotasun mentalekin. Zehatzago esanda, alkohol-kontsumoak antsietate-arazoekin, eta gaixotasun Bipolarrarekin; eta kokaina-kontsumoak gertaera edo sintoma psikotikoekin eta Nortasun-desorekekin. Bestalde, eta azken hauek alde batera utziz, ikerketa ugarik diote Gaixotasun Bipolarra dela arrisku gehien duena menpekotasun bat garatzeko, batez ere alkoholarekin.

12 de Octubre ospitalean 2008an egindako beste ikerketa baten arabera, psikiatrian ingresatutako % 25ek Patologia Dualerako irizpideak betetzen zituen. Talde honetan, pazienteak batez ere gizonezkoak ziren, ez-kontsumitzaileak baino gazteagoak, menpekotasun aurrekari gehiagorekin familian eta delinkuentzia-aurrekariekin. Gainera, arazo psikiatrikoekin gazteago eta tratamenduan lehenago hasitakoak ziren.

Emakumeei dagokionez, aipa dezagun menpekotasun-arazoak sortzen direnean, gizonak baino PD ehunekoa altuagoa izaten dutela edota errazago antzematen dugula.

Baita kontuan izan behar da ere, tratamendua bilatzen duten pertsona- kontsumitzaileen artean,  Patologia Dualaren prebalentzia altuagoa dela.

Laburbilduz, substantzia erabilienak PD taldean, orden honetan, ondokoak dira: alkohola, cannabisa eta kokaina. Gainera, gehien ikusten duguna polikontsumoa da, psikosi eskizofreniformeetan % 63ra heltzen da.

Bordelen 2011. urtean egindako beste lan bat pertsona bakoitzak menpekotasunetarako duen ahultasuna edo zaurgarritasuna ikertzen saiatu zen. Modu honetan, “Drogetan zentratutako“ eredutik,  “Pertsonetan zentratutako“ eredura igaro zen. Beste hitz batzuetan esanda, drogen erabilerak garunean egiten duen mina aztertzetik, pertsona bakoitzak zergatik hasten edo jarraitzen duen kontsumitzen aztertzen duen eredura igaro zen. Ildo beretik doa droga-menpekotasuna gaixotasun mentala dela esatea, eta ez izaera edo borondatearen akatsa.

c)   Gure Inguruko egoera

Azkenengo hamarkadetan gaixotasun mentala osasun-sare normalizatuetan integratzen lortu da, menpekotasun-jokaerak sortutako gaixotasunen kasuan izan ezik. Baina orain dela gutxira arte, eta, zenbait gaixotasunetan oraindik ere, menpekotasun-motakoak bereziki, sare paralelo eta bazterrekoetan utzi dira, menpekotasunak ulertzeko modu okerra dela eta. Gauzak honela, badirudi Patologia Dual kontzeptua praktikan baliagarria izan dela, behintzat errealitate kliniko hau antzeman eta deskribatu ahal izateko, gutxika menpekotasunen arazoa gaixotasun moduan ulertzeko eta osasun-sarean normalizatu ahal izateko ere, beste arazo psikiatriko bat bezalaxe.

Lehen aipatu dugun bezala,  gaur egun bi sare mantentzen ditugu, bata psikiatria orokorrekoa, eta bestea Menpekotasunena, orain arte Toxikomaniak deitua. Nire formazioa eta ibilbide profesionala direla eta, ondoen ezagutzen dudan egoera Bizkaikoa da eta horretara mugatuko naiz hemen.

Bizkaian, Osakidetzaren Menpekotasun Sarea ondorengo elementuek osatzen dute: lau osasun mentaleko zentro; bi Bilbon, bat Barakaldon eta bestea, 2013. urtean sortua, Basauriko kartzela barruan. Bestalde, badago eguneko ospitale bat Larrabetzun (orain dela bi urtera arte komunitate Terapeutikoa zena) eta ingresudun desintoxikazio unitate bat Galdakao-Usansoloko Ospitalean. Osakidetzarekin kontzertatutako 3 modulu psikosozial ere badira Bilbon, eta baita 3. sektorekoak deitzen diren erakunde eta elkarte asko ere, gure pazienteak gizartean normalizatu ahal izateko (eguneko zentroak, pisuak, hezitzaileak, eta abar) beharrezkoak direnak.

Psikiatria orokorreko sarean, Osasun Mentaleko hemeretzi zentro daude, eta hauetako zortzik menpekotasun-arazoak ere artatzen dituzte, hau da, praktikan Patologia Duala artatzen dute.  Normalean, zentroko psikiatra bat egoten da menpekotasun-arazoen kargura. Honek esan nahi du, noski, 11 zentrotan ez dela menpekotasun-arazorik tratatzen, honek dakartzan arazo guztiekin (psikiatren bikoiztasuna, tratamendu zatikatuak, pazienteak galtzeko arrisku handiagoak, eta abar.).

Hurbildu gaitezen, une batez, gabezia honek sor ditzakeen arazo praktikoetara: orain dela urte gutxira arte, nahiko ohikoa zen pertsona batek, adibidez, Eskizofrenia-diagnostikoa bazuen eta gainera heroinazalea bazen, psikiatra batek eskizofrenia artatzea eta beste batek heroinarekiko menpekotasuna. Eskizofreniaren arazoetariko bat, sinpleki esanda, norberaren psikearen “zatiketa” edo “eszizioa” da. Beraz, kontraesana nabarmena da:  zelan lagunduko diogu pazienteari horretan, guk ere bere zatiketan laguntzen badugu tratamendua bera ere zatikatuz? Esan beharra dago,  oraindik ere horrelakoak ikusten direla baina, zorionez, gero eta gutxiagotan gertatu ohi dela.

Honetaz gain, ondorengo egoitzak ere Bizkaiko psikiatria orokorreko sarearen parte dira:

-  4 zentro ume eta nerabezaroentzat eta eguneko ospitale bat.

-  “Lehenak” izeneko programak, lehen gertaera psikotikoei hobeto erantzuteko, 3                                      zentro desberdinetan.

-  15 eguneko ospitale, gaixotasun mental larrietarako.

-  TAC taldeak, eskualde bakoitzean bat, eta Bilbon, etxegabekoentzat, beste bat.

-  3 Ospitale Psikiatriko epe ertain edo luzerako.

-  4 akutu-unitate; 3 ospitale orokorretan eta bat ospitale psikiatrikoan kokatua.

Beraz, azpimarratzekoa da, praktikan, gaur egun, aipatutako toki guzti hauetan patologia duala ikusten dugula. Ohiko kasu bat nabarmentzearren, aipa dezadan nerabeen artean kalamuaren kontsumoa, azken honek dakartzan jokaera-aldaketekin eta psikosia garatzeko arrisku handiarekin. Izan ere, gaur egun gero eta gazteago hasten dira kontsumitzen, bai alkohola, eta bai kalamua. Esan gabe doa, kontsumo hauek, guztiz garatu gabeko garunentzako, bereziki kaltegarriak direla.

Lehen gertaera psikotikoen kasuan ere patologia dualaren ehunekoa oso altua da, erdiak baino gehiagok droga-kontsumoak agertzen dituztelarik. Esate baterako, azken 4 urteetako kasu berrietan % 62k substantziaren bat kontsumitzen zuten, tabakoa eta alkohola alde batera utziz, gehien bat kalamua eta % 27 substantzia anitzeko kontsumitzaileak ziren.

Ospitaletan gero eta gehiago ikusten diren kasuak direnez, gaur egun substantzien kontsumoa ekiditea zaila da, ospitalean ingresatua egonda ere; bereziki sintoma psikotikoak eta kontsumoak dituzten pertsonen artean beraien nahiaren kontra ingresatuta daudenean. Eguneroko praktikak eta errealitatea ezagututa, nahiko erraza dirudi ospitale batean drogak sartzeko modua aurkitzea. Aipa ditzadan hiru kasu, honen guztiaren adierazgarri:

30 urteko mutila. Menpekotasun-osasun mental zentro batean tratamenduan zegoen anfetaminak eta kalamua uzteko. 3 hilabete kontsumitu gabe egon eta gero, liseri- aparatuko arazo batengatik ingresatu zuten ospitale orokor batean, eta bertan ingresatua zegoenean, kalamua erretzen hasi zen berriz.

28 urteko neska bat. Eskizofrenia-diagnostikoarekin eta anfetamina- kontsumitzailea. Bere nahiaren kontra ospitale psikiatriko batean ingresatua, anfetaminek eragiten dioten minaren inolako kontzientziarekin. Ingresatutako lehen hiru hilabeteetan, ia-ia irten gabe eta bakarrik bere gurasoen bisitekin, anfetamina egunero hartzen zuen, beste paziente batek emanda.

Sare desberdinak izatearen arazoa irudikatzeko, aipa dezagun ondorengo kasua ere:

50 urteko gizona, depresioak jota. Famili medikuarenera doa eta honek medikazioa jartzen dio, eta 2-3 hilabetera ez denez hobeto sentitzen psikiatrarenera doa, osasun mentaleko zentrora. Gizon hau herri txiki batekoa da eta ondoko herrira joan behar da psikiatrarengana. Ezkonduta dago eta bi seme-alaba ditu, negozio txiki pare bat ere baditu, ekonomikoki ondo doazenak. Seme gazteak autismoa du eta berarekin harremana nahiko zaila da, medikuen laguntza behar dute. Psikiatrarekin izandako lehen kontsultan, egunero 4-5 ardo eta asteburuetan kopatxoren bat edaten duela kontatzen dionean, medikuak beste zentro batera joan behar duela esaten dio, lehenbailehen alkohola uzteko. Eta soilik ardoa uztea lortzen badu tratatuko lukeela. Psikiatria orokorreko zentroa bere herritik 5 kilometrora dago, ostera, alkoholaren kontsumoa kontrolatzeko egokitzen zaion zentroa 20 kilometro baino gehiagora dago. Azken zentro honetan, menpekotasunen zentroan, depresioa eta alkohol kontsumoa tratatzen diote inolako arazorik gabe.

d)   Etorkizuna, oraina.

Etorkizunerako erronken artean hauexek izan daitezke aipagarrienak:

-  Substantzia batekiko menpekotasuna duten pertsonengan, instrumentu kliniko egokiak edukitzea, gaixotasun mentalen behaketa (kribadoa) egiteko.

-  Adostu non eta nola tratatu arazo hau duten pertsonak.

-  Ezagutza eta formazio egokiak izan (MIR, EIR, PIR).

-  Oinarri neurobiologikoen ikerketekin jarraitu.

Azken batean, aipatutako erronka hauei aurre egitea beharrezkoa da pertsonei tratamendu integratu bat eskaini ahal izateko. Patologia dualerako zentro bereziak sortu beharrean, anbulatorio-mailan behintzat, gaur egun ditugun bi sareen arteko harremana landuz, profesionalen formazioa hobetuz, eta jadanik ditugun baliabide terapeutikoak integratuz, nahiko ondo molda gintezke eta tratamendu egokiak aplika genitzake.

Badirudi poliki-poliki profesionalen artean aldaketa ematen ari dela, eta egoiliar berriek menpekotasunen arazoa gaixotasunen ikuspuntutik ulertzen dutelakoan nago, psikiatriaren parte moduan ikusiz, eta ez psikiatriatik aparte.

Esan bezala, patologia dualaren erabilera klinikoak onura praktiko nabarmenak ekar ditzake, baina, hasieran aipaturiko eztabaida terminologikoaren harira, onar dezadan agian patologia dual terminoa bera labur geratzen dela profil hauetako pazienteen larritasuna deskribatzeko. Praktika klinikoan ikusitakoaren arabera, badirudi egunero artatzen ari garen paziente askoren patologia, duala baino, anitza dela. Bertan, gaixotasun mentalaz eta droga-menpekotasunez aparte, beste famili arazo, arazo sozial, fisiko, legal, edota ekonomiko latzak elkartzen baitira.

Amaitzeko, esan dezaket, mediku moduan gehien gustatzen zaidana pazienteak ezagutzea eta aurrez aurre tratatzea dela. Hortaz, orain dela gutxi izandako kasu kliniko bat aipatuko dut, testu honen ikuspegi orokorrarekin bukatzeko. Nire ustez, kasu honek, modu oso adierazgarrian erakusten du “patologia dual” terminopean artatzen ari garen pazienteen konplexutasuna:

G. 31 urteko emakume bat da, ospitale psikiatrikoan ezagutu dut. Psikiatriako unitate akutu batean 4. ospitaleratzea egin eta gero, egonaldi erdiko unitate batera bidaltzea erabaki zuten. Jatorriz hegoamerikarra, Bizkaiko herri batean 10 urte zeramatzan bizitzen. Hiru neba-arreben artean gazteena da, bere neba nagusiaren atzetik etorri zen honantz 20 urterekin. Etorri eta denbora gutxira, gizon bat ezagutu eta bikote egin ziren. Urte batzuetara berarekin ezkondu eta alaba bat eduki zuten, gaur egun 5 urte dituena. Alaba eduki eta gutxira, izan zuen lehen kontaktua psikiatra batekin, sintoma depresiboengatik. Senarrarekin ere arazoak hasi ziren. Betidanik gorabeheraz betetako harremana are gehiago okertzen hasi zen. Osasun mentaleko zentro batera joan eta antidepresiboak hartzen hasi zen.

Ordura arte neska antsiatsu eta mendeko moduan deskribatzen zuen bere burua. Gogorra egin zitzaion amarengandik banatzea, harreman estua baitzuten, estuegia. Haren etxean nahi zuen guztia zuen ekonomikoki. Administrazio- ikasketak egiten zituen, bikotea zuen eta ez zuen drogekiko zaletasunik. Bikote-harremana apurtu eta nebarengana etortzeko erabakia hartu zuen.

Alaba jaio zenetik, hiru urtetan zehar berarekin ere harreman estuegia sortu zuen. Bat-batean, ama gaixotu, hemen dena utzi eta amarengana joan zen. 6 hilabetez ama zaindu eta hil arte berarekin egon zen. 2 hilabete beranduago, berriz, alabaren ondora bueltatu zen, baina Hegoamerikan zegoen bitartean, senarrak dibortzioa eskatzea erabaki zuen. Hona bueltatzean, bere etxera ezin zen joan eta nebaren etxean sartu behar izan zuen. Kalera gehiago irteten hasi zen. Psikoestimulanteak ezagutu zituen, bere arazoak ahazteko modua zirelakoan. Gainera, animo baxua igo egiten zioten. Substantzia hauek erabiltzen eta salerosten zituzten gizonak ezagutu, eta beraiekin aldi batez egon ohi zen. Bere jokabide-aldaketak gehiegizkoak zirenean, urgentzietara eramaten zuten. Alkohol-kontsumoa ere ugaritu egin zen eta egun batzuetan, bere burua zaindu ahal izateko, ospitaleratzea onartzen zuen.

Bere bigarren ospitaleratzean, gizon bat ezagutu zuen, ezegonkorra eta anfetamina-erabiltzailea, gertaera psikotikoak zituena gehiegi kontsumitzen zuenean. 

Halako batean, biak agertu ziren urgentzietan. G.-k aluzinazio bisualak zituen, bere bikotearen gorputza zomorro txikiz betea ikusten zuen. Egun horretan anfetamina gehiegi hartu zituztela onartu zuen.

5 hilabeteko harremana eta gero, G. ingresatuta zegoela, bisitan haserrealdi bat izan zuten. Horren ostean, gizona etxera joan zen. Gizonak bere burua leihotik bota zuen eta hil egin zen. G.-k ez zuen gehiago bizi nahi, horregatik heldu zen psikiatrikora.

Bertan pasatu dituen lehen bi hilabeteetan anfetamina-kontsumoa ohikoa izan da. Horrek aldarte-aldaketa bortitzak ekartzen dizkio. Bere amaren eta azken bikotearen galerak jorratu gabe ditu. Azken urteko kontrol falta dela eta, erroldarik gabe dago, dirurik gabe, eta NANa eta pasaportea iraungita ditu. Bere buruaz beste egiteko pentsamendua eguneroko gauza da, baina alabak aurrera segitzeko indarra ematen dio.

e) Bibliografia

- Marta Torrens Melich. Patologia Dual: Situación actual y retos  de futuro.. Adicciones, 2008 • Vol.20 Núm. 4 • Págs.315—320

- Francisco Arias, Nestor Szerman, Pablo Vega, Beatriz Mesias, Ignacio Basurte, Consuelo Morant, Enriqueta Ochoa, Félix Poyo,

- Francisco Babín. Estudio Madrid sobre prevalencia y características de los pacientes con patología dual en tratamiento en las redes de salud mental y de atención al drogodependiente.  Adicciones, 2013 • Vol. 25 Núm. 2 • Págs. 118-127

- Roberto Rodríguez-Jiménez, María Aragüés, Miguel Angel Jiménez-Arriero, Guillermo Ponce, Antonio Muñoz, Alexandra Bagney. Patología dual en pacientes psiquiátricos hospitalizados: prevalencia y características generales. Investigación Clínica [en linea] 2008, 49.2

- I. Garcia Cabeza, MM Epifanio Gutierrez, O. Medina, J.Vidal, C. Arango. Prevalencia del consumo de drogas en adolescentes con patología mental grave. Trastornos adictivos. Vol 10. Num. 01. Enero 2008

- Swendsen J., Le Moal M. Individual vulnerability to addiction. Annals of the New York Academy of Sciences. Volume 1216, Addiction Reviews pages 73–85, January 2011