Badira 100 urte baino gehiago anestesia neuroaxiala erdimina eteteko teknika modura erabiltzen dela. Hasiera momentu horietatik gaur egunera, teknika eta farmako aldetik hobekuntza asko egon dira, teknika fin eta ziurra sortuz.

Estatu Batuetan azken urteetan egindako ikerketa batean azaltzen da erditzeen %90ak baino gehiagok edukitzen duela erditzeko garaian nolabaiteko analgesia. Analgesia hauetan, kasuen %90ean baino gehiagotan analgesia neuroaxiala erabiltzen da.

Noiz jarri analgesia epidurala? Galdera zaila da erantzuteko. Mina pertzepzio indibiduala den moduan, bakoitzak minari dion jasankortasuna pertsonala da.

Ezin da zehaztu zerbixa 2,3,4 edo zentimetro gehiagoko dilatazioa duenean epidurala jarri behar denik, indikazioa minaren araberakoa da. Azken urteetan egin diren ikerketetan ezin izan da frogatu epidural goiztiarrek zesarea arriskuarekin erlazio zuzena dutela.

 

 Erdimina bi zatitan edo etapatan banatzen da:

 1.     Lehen atalean zerbix eta umetokiaren uzkurketa ematen da. T11-L1 metamerek hartzen dute parte atal honetan. Min biszerala da.

     Uteroko lepoaren zabalketa eta laburketa dela eta sortzen da mina.         

     Miometrioaren uzkurketek ere minarekin erlazio zuzena du.

 2.     Mina perineoan kokatzen denean bigarren faseari hasiera ematen zaio. Umearen jaitsierak perineo eta pelbiseko estrukturak luzatu eta konprimitzen ditu mina sortuz. Min somatikoa da.

3.     Perineoaren inerbazioa, nerbio pudendoek ematen dute S2-S4. Beraz etapa honetan mina T10etik-S4ra iristen da.

  

 Orno muina Zulo Magnoan hasi eta L1 (helduetan) eta L3 (umeetan) amaitzen da. Haurreko eta atzeko zuntz nerbiosoak, elkartu eta zulo interbertebraletik ateratzen dira nerbio espinalak sortuz C1-S5.

L1etik aurrera beheko zuntzek Cauda Equina sortzen dute, gune

honetan ez dago muinean lesioa sortzeko arriskurik .

Gune epidurala lokailu horiak eta duramaterrak mugatzen dute.

Anestesia Epiduralarekin blokeo sentsitiboa lortzen dugu, estimulu mingarrien eroapena etenez. Blokeo sentsitiboa bai baina ahalik eta blokeo motor gutxien sortzea da gure helburua emakumeak erditze momentuan indarra egin ahal izateko.

Anestesiko lokalaren eragina zuntz nerbiosoengan, faktore farmakologiko zein zuntzen araberakoa da. Zuntz motorrak lodi eta mielinizatuak dira, anestesia gehiago beharko dute blokeatzeko. Zuntz sentsitiboak, finak eta amielinikoak dira beraz anestesia gutxiago beharko dute blokeatzeko. Anestesia lokal kontzentrazio baxuarekin, blokeo sentsitiboa sortu dezakegu blokeo motorrik sortu gabe.

Teknika finaz gune epidurala aurkitzean kateter fin bat kokatuta uzten da. Kateter horretatik anestesia perfusio moduan jartzen da ziztada gehiago eman gabe.

 

 ·        Blokeo ezberdindua

 Anestesia lokalaren (AL) kontzentrazio baxuak erabiltzen dira, zuntz sinpatiko eta sentsitiboen eroapena etenez txikienak izateagatik. Gure helburua. blokeo sentsitiboa sortzea da inolako blokeo motorrik sortu gabe.

·        Blokeo segmentarioa

Anestesiko lokala ez da likido zefalorrakideoan banatzen, gunean bertan geratzen da. Sartzen den inguruneko metameretan geratzen da nerbio horiek blokeatuz.

·        Ez dago dosi estandarra, AL, pazienteren altuera, adina eta minaren araberakoa da.

 

 ·        Arnas sisteman

Erditze garaian, erdi-urren dagoen emakumearen arnas maiztasuna % 75-150ena handiagotzen da lehen fasean. Bigarren fasean, 0-300era igo daiteke. Honek hiperbentilazioa sortzen du, hipokapnia, arnas alkalosia eta azkenik hipoxemia fetala.

Era berean uzkurketen artean dagoen denbora horretan hipobentilazioa sortzen da, umean hipoxemia sortuz

Analgesia Epiduralarekin hiperaireztapena eta hipoaireztapena desagertzen dira

 

·        Sistema kardiobaskularrean

 Bihotz gastuaren aldaketa bortitzak gutxiagotzen ditu, estres miokardikoa gutxiagotuz

·        Sistema endokrinoan

Minak katekolaminen igoera sortzen du eta hauek uteroaren aktibitatea gutxiagotzen dute erditzea luzatuz. Epiduralak mina desagerrarazten duenez katekolaminak ere gutxiagotzen ditu

·        Uteroko aktibitatea

Erditze instrumentatua gehiago agertzen dira A. Epiduralarekin baina ez zesárea gehiago.

·        Umearenganako eraginak

Ikerketa ezberdinetan argi ikusi da umean jaiotze momentuko APGARra txikiagoa zela zainaren bidezko analgesia kasuetan epiduraleko kasuekin alderatuz .

  

 Anestesia epiduralaren helburua erdimina desagerraraztea da blokeo motorrik sortu gabe.

 Anestesiko lokal egokiena eragin azkarra, toxikotasun gutxikoa eta umetokiko aktibitate urriena dituena da. Hau lortzeko erabili beharreko AL kontzentrazioak baxuak izan behar dute gune egokian jarriaz.

Anestesiko lokal asko daude gune epiduralean jartzeko eta gaur egun gehien erabiltzen direnak Bupibakaina, levobupibakaina eta ropibakaina dira.

 

 Anestesia epidurala erabiltzeko modurik egokiena PCEA modua da, gaixoak kontrolatzen duen epidurala . Modu honetan, pazienteak bere beharren arabera anestesia kopurua kontrolatzen du. Honek erosotasun handia ematen dio gaixoari eta erabiltzen den AL kopurua askoz txikiagoa izango da blokeo motor txikiagoa sortuz. Teknika hau erabili ahal izateko azpiegitura berezia beharrezkoa da, alde batetik gaixoaren kolaborazio osoa eta beste aldetik erizainen ikasketa bereziak.

Ziurrenik teknikarik erabiliena PE (perfusio epidural) + pazienteak kontrolatutako boloarena da. PCEA antzekoa da baina pazienteak berak kontrolatzeaz gain analgesia,   dosi baxuko perfusio jarraitua gehitzen da.

 

 Badaude kasu berezi batzuk zeinetan ezinezkoa da zulaketa epidurala egitea eta beste kasu batzuk zeinetan ez den komenigarria egitea arazoren bat sortzeko arriskua handia delako:          Koagulopatia (koagulazio arazoak zein plaketa arazoak), hipobolemia, balbulopatia (Estenosi Aortikoa eta Estenosi Mitrala), Garezur-barneko Presio altua edo ziztatu behar den tokiko infekzioak.

 

 Asko dira A. epiduralaren ondorioz agertu daitezkeen konplikazioak, konplikazio sinpleenetik handienera zerrendatuko dira hemen. Sinpleenak maizago agertzen dira besteekin alderatuz: Bizkarreko mina, ziztatze duralagatiko buruko mina, sukarra, gernu debekua, anestesia gehiegi igotzea, hipotentsioa, bradikardia, bihotz geldiera, arnas gutxiegitasuna, toxikotasun sistemikoa, meningitisa, hematoma eta abszesuak.

 

 Badaude zenbait kasu zeinetan ezinezkoa da anestesia epidurala erabiltzea, gaixo hauetan zain-barneko Remifentaniloa erabiltzeko aukera dago.

1998an hasi zen teknika hau erabiltzen epiduralerako nolabaiteko kontraindikazioa zuten emakumeetan. Remifentaniloa plazenta zeharkatzen duen opiazeoa da baina bere metabolizazio eta birbanaketa azkarrak, erabiltzeko ziurtasuna ematen du.

Erabiltzekotan PCA modura gomendatzen da 40microgramoko boloak 2-3minuturo.

Opiazeoa den moduan amarengan arnas gutxiegitasuna sortu dezake eta umean jaiotzeko momentuan APGAR baxuak ikusi dira. Ikerketetan dago analgesia modu hau baina alternatiba modu bat da epidurala erabili ezin daitekeen emakumeentzako.

 

 -          Patient-controlled Epidural Analgesia for Labor. Stephen H. Halpern , Brendan Carvalho.(921-928). International Anesthesia Research Society.

-     Lim Y, Ocampo CE, Supandji M, TeohWH, Sia AT. A randomized controlled

trial of three patient-controlled epidural analgesia regimens for labor. Anesth Analg 2008;107:1968–72.

- Vallejo MC, Ramesh V, Phelps AL, Sah N.Epidural labor analgesia: continuous infusion versus patient-controlled epidural analgesia with background infusion versus without a background infusion. J Pain 2007;8:970–5.

- Van der Vyver M, Halpern S, Joseph G.Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth 2002;89:459–65.

- Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a

systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S160–72.

- Gambling DR, Yu P, Cole C, McMorland GH, Palmer L. A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth 1988;35:249–54.

- American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843–63.

- Halpern SH. Maintenance of epidural analgesia for labor continuous infusion or patient control. In: Halpern SH, Douglas MJ, eds. Evidence-based obstetric anesthesia. Malden, MA:Blackwell publishing, 2004:23–9.