Gaixotasun kardiobaskularrak; ikerketatik eguneroko praktika
Egileak:
Larraitz Arriola
SARRERA
Gaixotasun kardiobaskularrak Europako herrialde gehienetan heriotza kausa nagusiena dira. Espainiar estatuan 2000. urtean 125.723 hildako sorrarazi zituen. Euskal Autonomia Erkidegoan (EAE) 2008. urtean bai emakume bai gizonezkoen artean bigarren heriotza kausa izan ziren; 5.692 pertsona hil ziren gure erkidegoan gaixotasun kardiobaskularren (GKB) ondorioz.
GKBen bi osagarri nagusiak bihotzeko gaixotasun iskemikoa eta gaixotasun zerebrobaskularrak dira. Gaixotasun iskemikoaren intzidentzia gaur egun altuagoa da zerebrobaskularrena baino. Batez ere gizonengan du eragina. Emakumeengan ere bihotzeko iskemia gaixotasun zerebrobaskularra baino intzidentzia altuago dauka baina ezberdintasuna ez da hain nabarmena.
GKBen heriotza tasa aldakorra da adina, sexua, egoera sozio-ekonomikoa, etnia eta kokapen geografikoaren arabera. Gehienetan heriotza tasa handitzen doa adina handituz doan arabera, altuagoa da gizonezkoengan eta egoera sozio-ekonomiko baxuetan bizi direnen artean.
Gaixotasun hauen inguruan egin diren ikerketen laburpen bat azaltzea da lan honen helburua baita ikerketa horien ondorioz eguneroko praktika klinikoan egin diren aldaketak azaltzea ere
HISTORIA
Gaixotasun kardiobaskularrak patologia desberdinak biltzen dituen kontzeptua da. Honako hauek dira nagusiak: gaixotasun koronarioa, bihotz gutxitasuna, aneurisma aortikoa, gaixotasun arterial periferikoa eta istripu zerebrobaskular akutuak. Funtsean patologia desberdin hauek komunean duten prozesua arterioesklerosia da.
Arterioesklerosia kolesterol plakek eragiten zutela XIX. mendearen erdialdean jakina zen dagoeneko. Baina plaka hauek nola sortzen ziren eta zerk eragiten zuen horien sorrera ez zen ezagutzen. Arrazoi multifaktorialen hipotesia zen nagusia XX. mendearen hasieran baina ez ziren faktoreak ezagutzen.
Bigarren gerrate mundialaren ondoren lehen eskala handiko ikerketa sortu zuten gaixotasun kardiobaskularren kausak argitzeko: Framingham Heart Study. 1948. urtean Massachussettseko Framingham hirian 5.209 biztanlez osatutako kohortea sortu zuten. Oso denbora laburrean ikerketa honen ikertzaileek arterioesklerosia sortzen zuten faktoreak deskribatu zituzten gerora arrisku faktore kardiobaskularrak deituak (Framinghamen lehen zuzendari William Kannel doktoreak ere proposatua).
Geroztik ikerketa asko egin da baina beti arrisku faktoreak kontutan hartuta eta hauen inguruan prebentzio eta tratamendua nola hobetu gaixotasun kardiobaskularrak sortzen duten erikortasun eta hilkortasuna gutxitzeko asmoarekin.
ARRISKU FAKTOREAK
Arrisku faktorea gaixotasun konkretu bat edukitzeko arriskua handitzen duen egoera da. Arrisku faktore eta gaixotasun konkretuaren arteko harremana estatistikoa da beraz, probabilitatean oinarriturik dago.
Arrisku faktoreen identifikazioa populazioaren ikerketan egiten da. Zure eremuko populazioaren lagin adierazgarria aukeratu eta bertan ikerketak egin. Azterketa hauek egiteko erabiltzen diren ikerketak behatzekoak dira bai kohorteak edota kasu-kontrolak.
Arlo honetan egin diren ikerketa batzuk aipatzearren: Framingham Heart Study, Nurses Health Study, REGICOR, IBERICA, MONICA.
Behin arrisku faktoreak ezagutu direnean eta hauen inguruan tratamenduen saiakerak egiten hasten direnean orduan azterketa esperimentalak dira ikerketa mota egokienak; saiakera kliniko aleatorioak. Azkeneko hauek izango dira batez ere adieraziko digutenak zer nolako ebidentzia maila dagoen neurri terapeutiko konkretu batentzako.
ARRISKU FAKTOREAK ETA TRATAMENDUA
Arteria Hipertentsioa
Arrisku faktore bezala identifikatua 1961 urtez geroztik Framinghanen lehen ikerketetan eta geroztik hainbat ikerketa epidemiologikotan.
Egin diren saiakuntza kliniko guztiek diotenez garrantzitsua tentsioa jaistea da eta ez hainbeste nola. Tiazidak, diuretikoak, beta blokeatzaileak, kaltzioantagonistak, ACE inhibitzaileak eta angiotensina errezeptorearen antagonistak egokiak dira tentsioa jaisteko.
Ebidentziak ere dio gehienetan farmako bat baino gehiago behar izaten dela tentsioa kopuru normaletan mantentzeko pertsona hipertentsoetan.
Lipidoak
Bai Kolesterol totala baita LDL-kolesterola zuzenki erlazionaturik daude GKBekin. 1961 urtean Framinghan ikerketan GBKren arriskua handitzen zela deskribatu zuten.
Triglizeridoak ere arrisku faktore gisa hartu ditzakegu baina erlazioa ez da hain handia. Onartua dago 1.7mmol/l (150 mg/dl) baina zifra altuagoa arriskua handitzen dutela baina ez dago ebidentziarik zifra hau baina baxuago onurak ekarri ditzakeenik.
HDL baxuak arriskua handitzen du. Baina HDL kolesterola igotzea ez da neurri egokia. HDL < 1mmol/l (40mg/dl) gizonengan eta <1.2 mmol/l (45mg/dl) emakumeengan markatzaile gisa hartu behar dira beste arrisku faktoreen maneiurako.
Lpa arterioesklerosia jasateko arriskuan dauden pertsonak identifikatzen ditu.
B Apolipoproteina 150 mg/dl baino gehiago GKBko arriskua handitzen du baina ez da errutinaz, egiten beraz ez da erabiltzen.
A1 Apolipoproteina HDLaren apolipoproteina nagusia da beraz kopuru baxuak arriskua handitzen du. Ez da erabiltzen praktika klinikoan.
ApoB/ApoA ratioa. Badirudi oso zehatza dela arriskua kalkulatzeko baina ez da erabiltzen eguneroko praktika klinikoan.
Lehen urratsa tratamendu ez farmakologikoa da dieta eta ariketa fisikoa. Azken honek HDL kolesterola handitzen du eta TGak jaitsi.
Tratamendu farmakologikoa: estatinak, fibratoak, azido nikotinikoa eta kolesterola xurgatzearen inhibitzaileak.
Diabetes eta sindrome metabolikoa
Ikerketa epidemiologikoek glukosa maila eta GKB arriskua erlazio lineala dutela adierazten dute. Erlazioa gainera oso indartsua da emakumeengan. Halere diabetesa eta sindrome metabolikoa gaixotasun konplexuak dira non arrisku faktore desberdinak erlazionaturik dauden.
Saiakera kliniko aleatorioek frogatu dutenez kontrol metaboliko onak konplikazio mikrobaskularra edukitzeko arriskua gutxitzen du baina ez dago hain argi konplikazio makrobaskularretan eragina duenik.
Tabakoa
Jokabideen eta botiken terapia konbinatua da egokiena.
NRT (Nicotine Replacement Therapy) Nikotinaren ordezko terapiarekin 1,5-2 aldiz jende gehiagok uzten dio erretzeari.
Antidepresiboak: bupropionek eta nortriptilinak erretzeari uzten laguntzen dute.
Vareniklina eta nikontin azetilkolina errezeptoreen agonistek ere badirudi laguntzen dutela batez ere denbora luzez erretzen daramaten horientzat.
Dieta
Gomendio orokorrak:
-Elikagai talde nagusietako jakiak jaten, beharrezko ditugun mineral eta bitaminen hornidura egokia lortuko dugu.
-Energia kontsumoa pisuaren araberakoa izango da gizentasuna ekiditeko.
-Frutak, barazkiak, zerealak eta ogia, arraina (batez ere urdina), haragi giharra eta gantz gutxiko esnekien kontsumoa sustatu.
-Arrain urdina eta w-3 gantz azidoak jatea arriskuaren beherapenarekin erlazionaturik dago.
-Gantz saturatuak eta trans gantzak, landare jatorriko gantz monosaturatu eta polisaturatuenez aldatu.
Gizentasuna
Pisu murrizketa efektiboak ariketa fisikoarekin konbinatua GKB arriskua jaisten du.
Ez dago argi pisu galtze hutsak hilkortasun tasa jaisten duen hala ez.
Ez dago ebidentziarik soilik botikak erabiltzeak gizentasunean inpaktu berdina, handiagoa edo baxuagoa daukan arrisku kardiobaskularrean bizimodu aldaketarekin alderatuz.
Ariketa fisikoa
Ariketa fisikoa gomendatu beharrezkoa da gutxienez astean 5 alditan 30-45 minutu adin guztietan.
ARRISKU MAILA ETA PREBENTZIOA
Arrisku maila
Arrisku faktoreak identifikatu zirenetik bai Framingham ikerketan bai eta beste ikerketa batzuetan (UKPDS, SCORE, REGICOR) arriskuaren arabera pertsonak sailkatzeko ahaleginak egin dituzte. Arrisku kardiobaskularra denboraldi konkretu batean (orokorrean 10 urte) gaixotasun kardiobaskular bat izateko pertsona bakoitzak duen probabilitatea da. Arrisku eredu hauetan kontutan hartzen diren gaixotasunak bihotzaren iskemia eta gaixotasun zerebrobaskularrak dira.
Edozein eredu erabilita ere pertsona bakoitza arrisku maila konkretu batean sailkatzen da eta horren arabera hartzen dira erabaki klinikoak. Gaur egun erabiltzen diren ereduak honako hauek dira:
-Andersonen Framinghanen taula
-Framinghan kalibratua (REGIKO ikerketan oinarritua)
-SCORE europar gomendioak
-WHO-ISH.
Lehen mailako prebentzioa
Dieta: ebidentzia nahikoa dago dieta egoki batek arriskua jaisten duela. Ikerketak: MSC-SEC-SEA 2000, DTB 2001, NCEP 2001
Tabakoa: tabakoa uztearen onurak berehalakoak dira.
Ariketa fisikoa: 40 ikerketa baino gehiagok adierazi dute ariketa fisikoaren onurak lehen mailako prebentzioan
Hipertentsiorako botikak: ebidentzia maila altuak eraginkorrak direla lehen mailako tratamenduan.
ALLHAT: diuretiko tiazidikoak bakarrik edo beste botikekin konbinatuak (IECA, ARA-II, betablokeanteak eta kaltzio antagonistak
ESH-ESC: ez da hain garrantzizkoa zein botika erabili lehen aukera bezala, orokorrean bat baino gehiago erabili beharko baitira.
LIFE: gaixo diabetikoengan Losartan betablokeanteak baino hobeak direla aurkitzen du.
SCOPE: candesartán ez da plazebo (hidroklortiazida) baino hobea 70-89 urteko hipertentsoengan.
Hipolipemianteak: egin diren ikerketa guztiek onurak aurkitu dituzte, bai estatinak baita fibratoak ere. LRC, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA.
Tratamendu antiagregantea: ez dago argi zein arrisku mailatan onuragarria izan daitekeen. Argi dago %6 baino arrisku baxuagokoek ez dutela onurarik (NNT 250).
Ordezko tratamendu hormonala: Women´s Health Initiative ikerketa gelditu behar izan zuten ondesteko minbiziaren arriskua handitzen zelako.
Bigarren mailako prebentzioa
Tabakoa: arrazoi etikoak direla medio ez dago saiakuntza klinikorik arlo honetan baina frogatuta dago GKB eduki duten erretzaileek erretzeari uzten badiote GKB berri batengandik hiltzeko arriskua jaisten dela.
Botikak ere erabili daitezke bigarren mailako prebentzioan baina kontuz batez ere nikotinaren ordezkoekin.
Dieta: oso gomendagarria bigarren mailako prebentzioan arraina, fruta, zerealak eta barazki gehiago jatea eta kaloria kopurua jaistea, pisua galtzea beharrezkoa denean. Ikerketak: DART, Lyongo ikerketa, GISSI-P.
Ariketa fiskoa: gutxienez hiru azterketa sistematikoek diotenez ariketa fisikoak %20-25 txikitzen du arrisku kardiobaskularra.
Hipertentsioa: ez dago saiakera klinikorik. Betablokeanteak dira botika egokiena miokardioko infartu baten ondoren. Ikerketa berriak martxan daude.
Hipolipemianteak: miokardioko infarturako onuragarriak dira. Ikerketak: 4S (simvastatina), CARE (Pravastatina), VAHIT (Gemfibrozilo), BIP (bezafibrato), LIPS (Fluvastatina), HPS (Simvastatina), PROSPER (Pravastatina), ALLHAT (Pravastatina).
ONDORIOAK
Gaixotasun kardiobaskularrak intzidentzia altuko gaixotasunak dira eta garatutako herrialdeetan gero eta eragin handiago dute bai sortzen duten hilkortasun tasagatik, bizitza kalitatean duten eraginagatik eta ondorioz gastu sanitarioan duten inpaktuagatik.
Hau dela eta ehunka ikerketa egin dira eta egiten ari dira eragin hauek murrizteko eta pertsonen bizitza luzatu eta hobetzeko asmotan. Ikerketa guzti hauek gainera gaixotasun hauek nola maneiatu behar diren azaldu digute eta gaixotasuna bera hobekiago ulertzen lagundu digute.
Praktika klinikoa aski aldatu da ikerketen ondorioz eta ziurrenik aldatzen joango da. Ikerketek gaur egun diraute eta nahiz eta helburu nagusia aipatutakoa izan ezin dugu ahaztu GKBek dirutza izugarria mugitzen dutela batez ere botiken inguruan eta ikerketa askok helburu espezifiko desberdinak izan ditzakeela.
IRAKURKETA GOMENDAGARRIAK
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. September 2007. Volume 14. Supplement 2. http://journals.lww.com/ejcpr/toc/2007/09001
Guía de Prevención Cardiovascular en Atención Primaria
The Framingahn Heart Study
Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease. The Who MONICA project.
El infarto agudo de miocardio en la Comunidad Autónoma de Euskadi. 1997-2000. (Estudio Iberica País Vasco)
Azken Berriak
Sarean dira "Osatuberri" aldizkariko irakurgai berriak
Osakidetzako euskara-aldizkariaren iraileko hainbat irakurgai daude jada. Horietako batean, Veronica Ruiz Pereda Ezkerralde-Enkarterri-Gurutzetako ESIko Erizaintzako zuzendariordeari hitza eman diote. Izan ere, Gurutzetako Unibertsitate Ospitalean errea...
Osasun Biltzarrean izena eman nahi duzu?
OEEren Osasun Biltzarraren 33. edizioa urriaren 25ean (ostirala) izango da, Zornotzako (Bizkaia) Zelaieta Kultur Aretoan. Gauzak horrela, egun horretako hitzaldi, mahai-inguru, tailer edota bertso-bazkarian parte hartu nahi duzuenok izena emateko aukera...
