SARRERA ETA HELBURUAK

            Gaixotasun infekziosoak dira gure inguruneko erikortasunaren kausa nagusietako bat eta kontsulta gehien eragiten dituzten arrazoietako bat, bai medikuntza orokorrean (%20) eta bai pediatrian (%40). Antibiotikoen kontsumoaren %90 lehen mailako atentzioan izaten da ¹.

2000 urtean OSTEBAk (Osasunerako Teknologien Ebaluaketa) antibiotikoei buruz EAEn eginiko ikerketa zabal bat argitaratu zuen; bere helburuetako bat 1988-1997 bitarteko kontsumoa eta erresistentziak aztertzea izan zelarik ¹.

            Ikerketa berri honen helburua antibiotikoen erabilerari buruzko datuak eguneratzea da. Helburu zehatzak honakoak dira:

-       2000-2007 bitartean, errezetaren bidezko antibiotikoen EAEko kontsumoaren bilakaera deskribatzea

-       Erresistentziei buruzko datuak azaltzea

-       Antibiotikoei buruzko kalitate-adierazleen bilakaera deskribatzea, lehen mailako arretan (LMA)

METODOAK

Ikerketa deskriptiboa da.

Kontsumoari buruzko datuen iturria Osasun Sailaren Farmaziako Zuzendaritza izan da. Datu hauek errezetaren bidezko EAEko kontsumo osoa jasotzen dute (LMA, arreta espezializatua, dentistak, larrialdi-zerbitzuak, zaharren egoitzetako preskripzioak, etab.).

Kontsumoari dagozkion datuak adierazteko eguneroko dosi zehaztuak (EDZ) 1.000 biztanleko eta eguneko (DBE) hartu dira (Osasunaren Munduko Erakundearen gomendioen arabera), eta baita ontziki kopurua ere.  

DBEen kontsumoa globalki eta talde terapeutikoen arabera aztertu da: penizilinak (bakarrik eta beta-laktamasa inhibitzaileekin), makrolidoak, zefalosporinak, kinolonak, eta gernu-antiseptikoak.

Biztanleriari buruzko datuak OTI (osasun-txartel indibiduala) datu-basekoak izan dira.

Erresistentziei buruzko informazioa aztertzeko Donostia Ospitaleko Mikrobiologia Zerbitzuko artxiboak erabili dira; beraz datuak Gipuzkoakoak dira.

Kalitate-adierazleei buruzko datuak lehen mailari dagozkionak dira, Osakidetzako Kudeaketa Klinikoko Kontratuan jasotakoak. Kalitate adierazleak hiru dira:

-       Ontziki kopurua/1000 OTI/hilabeteko: antibiotikoen kontsumo orokorra adierazten du, biztanle kopuruaren arabera. Adierazlea 55etik behera puntuatzen hasten da, eta gehieneko puntu kopurua 45etik behera badago lortzen da.

-       Lehen mailako antibiotikoak (%)/Antibiotiko guztiak (ontziki kopuruan): LMAn infekzio arruntenak lehen mailako antibiotikoekin tratatu daitezke. Adierazlea %63,5etik gora puntuatzen hasten da, eta gehieneko puntuazioa 66tik gora badago lortzen da.

-       Hirugarren mailako antibiotikoen ontziki kopurua / 1000 OTI / hilabeteko: LMAn hirugarren mailako antibiotikoek erabilera mugatua izan behar dute (indikazio bereziak, gaixo konplexuak, etab.), erabilera zabalak erresistentziak sor ditzakeelako. Adierazlea 6tik behera puntuatzen hasten da, eta gehieneko puntuazioa 4tik behera badago lortzen da.

EMAITZAK

1.- ANTIBIOTIKOEN KONTSUMOA.

1. Taula. Antibiotikoen kontsumo orokorra (DBE unitateak eta ontziki kopurua)

2. Taula.  Antibiotikoen kontsumoa (DBEtan) 1988-2007 bitartean  

3. Taula. Antibiotiko mota ezberdinen erabileraren bilakaera EAEn

3.- ERRESISTENTZIEN BILAKAERA EAEn

Streptococcus pyogenes-ek eritromizinari eta gainerako makrolidoei dien erresistentzia koa zen 1999-2000 bitartean, %24koa 2002-2003 bitartean eta %9koa 2005-2007an.

4. KALITATE ADIERAZLEAK

ONDORIOAK

EDZ unitateak erabiliz, antibiotikoen kontsumo orokorrak arinki gora egin du 2000-2007 bitartean; aldiz, ontziki kopuruari dagokionean %22,6 behera egin du. Desadostasun honen arrazoi nagusia amoxizilina (AM) eta amoxizilina-klabulanikoaren (AM/KL) dosi altuaren erabilpena da. Azken urteotan, Streptococcus pneumoniae-ren (pneumokokoa) erresistentzia dela-eta, dosi altuak gomendatzen dira arnasbideetako infekzio arruntak tratatzeko. Izan ere, dosi altuekin posible da maila baxuko erresistentzia gainditzea (GKI edo gehienezko kontzentrazio inhibitzailea ≥ 0,12 mkg/ml). Amoxizilinaren EDZa 1.000 mg dira, eta gomendaturiko dosia aldiz, 2.000-3.000 mg/eguneko. 1. taulan adierazten den bezala, 2000. urtean AM eta AM/KL-aren kontsumo-portzentajea oso antzekoa zen DBEtan edo ontziki kopuruan neurtuz gero; 2007.ean aldiz, askoz altuagoa da DBEtan ontziki kopuruan baino. Azken urteotan gora egin dute nabarmen dosi altua duten amoxizilina (750 mg, 1.000 mg) eta AM/KL-en (850 mg, 2.000 mg) presentazioen erabilerak. Espainia mailan ere gora egin dute zertxobait dosi altua duten amoxizilina-klabulanikoko aurkezpenek; joera hau EAEn baino urte batzuk beranduago agertu da eta bere eragina txikiagoa da ². 

Denboran atzera egiten badugu (2. Taula), 1998 urtetik hona aldaketa nabarmenak izan dira antibiotikoen erabileran, baita EAEko lurralde historiko ezberdinei dagokienean ere. Jaitsiera nabarmenena DBE unitateetan Araban izan da. Gipuzkoan eta Bizkaian AM eta AM/KLaren dosi altuaren eragina handiagoa izan dela dirudi. Bizkaian gorabehera handiak daude eskualde ezberdinen artean.

Azken urteotako aldaketarik nabarmenetariko bat antibiotiko talde ezberdinen erabilera da (3. Taula). Makrolido eta zefalosporinen kontsumoak behera egin du nabarmen 2000-2007 bitartean, aurreko urteetan (1988-1997 artean) erakutsitako joeraren kontra. Izan ere, 90. hamarkadan zefalosporina eta makrolido berrien merkaturatzearekin batera, gora egin zuen talde hauen preskripzioak, arnasbideetako infekzio arruntak tratatzeko gomendioek eta ebidentziek antibiotiko hauek ez erabiltzea aholkatzen zuten arren ¹. Azken urte hauetan badirudi antibiotikoen erabilerak bertako gomendioek ^{3, 4} eta nazioartekoek ⁵ diotenarekin adostasun handiagoa erakusten duela, 90.eko hamarkadarekin alderatuz gero.

Antibiotikorik erabilienak amoxizilina eta amoxizilina-klabulanikoa dira gaur egun. Gorabeherak izan dira bi antibiotiko hauen kontsumoan. 2005. urtetik aurrera AM/KL-ak behera egin du nabarmen; amoxizilinak ordea kontrako joera izan du, klabulanikoa ordeztuz joan delarik. Gertaera honen arrazoia AM/KL-aren gibeleko efektu kaltegarriak direla-eta Espainiako Medikamentuaren Agentziak 2006ko martxoan kaleratutako oharra izan liteke; EAEko  lehen mailako atentzioan hedapen zabala izan baitzuen.

Azken urteetan jaitsi egin da pneumokokoak antibiotikoei dien erresistentzia. 1999tik zegoen goranzko joera eteteaz gainera, jaitsiera egonkorra eta nabarmena izan da (jaitsi egin da zertxobait beheraka joan da, aurreko urteetan ez bezala. Joera hau antibiotiko mota ezberdinetarako frogatu da (penizilinak, makrolidoak, zefalosporinak, eta abar). EAEko erresistentzia maila oro har Espainian dagoena baino baxuagoa da gaur egun ⁶. Streptococcus pyogenes-aren makrolidoekiko erresistentziak ere behera egin du era esanguratsuan, makrolidoen kontsumoarekin batera.

Hainbat ikerketen arabera, antibiotikoen erabilerak eragin zuzena du erresistentziengan. Europako herrialdeetan, korrelazio altua dago kontsumoaren eta erresistentzien artean: kontsumo handiagoa duten herrialdeek erresistentzia altuagoak dituzte ^{7, 8}. Erlazio hau oso argia da (kontsumoa handituz gero erresistentzia maila handiagoa da). Zalantza gehiago daude, ordea, antibiotikoen kontsumoa jaitsiz gero erresistentzia maila gutxitzen ote den ala ez frogatzeko garaian ⁸. Esperientzia batzuk baietz erakutsi dute ⁹. Badirudi erresistentzian jaitsieran eragina izateko hainbat urte itxaron beharra dagoela; beraz ezinbestekoa da epe luzeko jarraipena egitea.

Antibiotikoen erabilera egokia sustatzeko hainbat ekimen egin dira azken urteotan lehen mailako arretan. Horietako bat Osakidetzako Kudeaketa Klinikoko Kontratuan antibiotikoen kalitate-adierazleak ezartzea eta jarraipen zehatza egitea izan da, beste hainbat neurrirekin batera. Kalitate adierazleek hobera egin dute nabarmen. 2000-2007. urteen bitartean antibiotiko ontzikien kopuruak behera egin du %20. Kontsumo orokorra jaisteaz gain, antibiotikoen hautaketak ere hobera egin du: lehen mailakoak %60,7 suposatzen zuten 2000. urtean eta %65,8 2007an. Hirugarren mailako antibiotikoen erabilera mantendu egin da, eta egokia dela esan daiteke. 2000-2007. urteen bitarteko joera hau zeharo ezberdina da 1988-1997. urteen bitartean ikusitako joerarekin alderatuz gero ¹. 90.eko hamarkadan antibiotiko berrien merkaturatzeak eragin handia zuen erabileran, eta joera hau zeharo aldatu da azken urteotan.

Orokorki, esan dezakegu azken urteetan antibiotikoen erabilera egokiak hobera egin duela era esanguratsuan, 90.eko hamarkadako joera aldatuaz. Izan ere, helburu hau lortzeko asmoarekin hainbat ekimen egin dira EAEn Ostebako txostena kaleratu zenetik. Aipagarriak dira, besteak beste: antibiotikoei buruzko INFAC buletin farmakoterapeutikoak argitaratzea ³, lehen mailako atentzioa eta mikrobiologia zerbitzuen arteko elkarlana ⁴, erresistentziei buruzko informazioa sistematikoki jaso eta argitaratzea, biztanleriari zuzendutako heziketa ekitaldiak, farmaziekiko elkarlana antibiotikoak errezetarik gabe ez emateko, osasun zentroetan eta larrialdi zerbitzuetan antibiotikoen erabilpen egokiari buruzko sesioak, preskripzioaren jarraipena (kudeaketa klinikoaren kontratuan eta kontratu-programan).

Ondorio gisa, ekintza guzti hauek eta elkarlanak emaitza onak izan dituela esan dezakegu, antibiotikoen erabilera egokia sustatzeko. Aldi berean, badirudi erabilera egokiak eragina izan dezakeela antibiotikoekiko erresistentzia murrizteko, hau era erabakigarrian frogatzeko ikerketa gehiago behar bada ere.

BIBLIOGRAFIA

(1) Rotaeche, R., Vicente, D., Etxeberria, A., Mozo, C., Larrañaga, M., Valverde, E., et al. Evaluación de la variabilidad e idoneidad en la prescripción de antimicrobianos en atención primaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco. Recomendaciones de uso apropiado. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000. Informe nº: Osteba D-00-09.

(2) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS). Uso de Antibióticos en España. Eskuragarri: http://www.agemed.es/profHumana/observatorio/home.htm [2008ko otsaila].

(3) Actualización en el tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias agudas. INFAC. Vol 13, números 9 y 10. 2005. Eskuragarri: http://biblioteca-hdonostia.chdo.osakidetza.net/ [2008ko martxoa]

(4) Gipuzkoako Lurralde Zuzendaritza. Arnasbideetako infekzioak 4. edizioa. Ospitalez kanpoko infekzioetan mikroorganismoen antibiotikokiko erresistentziari buruzko informazioa. 2007. Eskuragarri: http://biblioteca-hdonostia.chdo.osakidetza.net/ [2008ko otsaila]

⁵ Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline DRAFT (March 2008). Eskuragarri: http://www.nice.org.uk/ [2008ko martxoa]

(6) Pérez-Trallero E, García-de-la-Fuente C, García-Rey C, Baquero F, Aguilar L, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Geographical and ecological analysis of resistance, coresistance, and coupled resistance to antimicrobials in respiratory pathogenic bacteria in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(5):1965-72. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet. 2005;365(9459):579-87.

(7) Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet. 2005; 365: 579-87.

(8) Albrich WC, Monnet DL, Harbarth S. Antibiotic selection pressure and resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerg Infect Dis. 2004;10(3):514-7.

(9) Seppala H, Klaykka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K, Huovinen P. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erytromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Eng J Med 1997; 337:441-6.