3. OHIKO INFEKZIOAK PEDIATRIAKO KONTSULTAN
Egileak:
Txabi Txakartegi Etxebarria
Gernikako Osasun Zentroa - Pediatra
LABURPENA
Ponentzia honetan, pediatriako kontsultan ikusten diren gaixotasun infekziosoen gainbegirada bat egiten da, eta berrikusten dira txertaketen bidez azken 20 urtetan gertatu diren aldaketak, txerto berriek sortu dituzten eztabaidak, gaixotasun bakteriano batzuen aurrean gertatu diren tratamendu antiinfekziosoen aldaketak eta zein den egun kontsumo antibiotikoa Lehen Arretako Pediatrian.
SARRERA
Zenbat aldatu da patologia infekziosoa azken 20 urteetan lehen arretako kontsultatan? Beti gertatu den moduan, birusak dira patologia infekziosoaren erantzule nagusiak. Gehienetan, arnas bidetako birusak dira, hala nola, errinitisa, bronkitisa eta bronkiolitisa, laringitisa, pneumonia asko, otitisa, konjuntibitis batzuen sortzaileak birusak dira: arnasbideetako birus sintzitiala, adenobirusa, influenzae-a, parainfluenzae-a … Baina beste patologia askoren sortzaileak ere badira: gastroenteritis asko, batez ere negualdean, herpesbirusak sortutakoak, ahoko patologia infekzioso gehienak (gingibostomatitisa, aftak, herpangina), larruazaleko exantematikak (barizela, eritema infekziosoa, enterobirusak sortutakoak, bapateko exantema …). Azken hamarkadan ez dira bere aurka neurririk hartu, txertoak esaterako, eta ez da asko aldatu bere epidemiologia. Bai, ordea, gertatu dira txertoek babestutako gaixotasun batzuen broteak, aspaldidanik ahazturik izan direnak, errubeola 2000. urtean 1 eta paperak 2007. urtean 2 kasu.
Bakterioek sortutako gaixotasun infekziosoak birikoen luzez atzetik datoz. Gaixotasun arinen eta larrien erantzule dira. Hainbat bakterioren aurka txertoak sortu dira, egutegi ofizialean sartuz batzuetan. Beste bakteria batzuek sortutako patologia aldatu eta larriagotu egin da: hor daukagu, adibidez, A taldeko estreptokokoak sortutakoa 3.
Bestalde, aldatu egin da gaixotasun infekziosoen aurkako tratamendua. Adibidez, ez da aholkatzen otitis akutua antibiotikoekin tratatzea salbuespenetan izan ezik 4. Halaber, pielonefritisak gaixotutako urte batetik beherako umeak ez dira ospitaleratzen, urte askotan egin den moduan. Aitzitik, 2005. urtetik aurrera, tratamendu anbulatorioz egiten zaie jarraipena. 5, 6.
OHIKO INFEKZIOAK LEHEN ARRETAN
Arnasbideetako infekzioak
Goi arnasbideetako gaixotasunak: gaixotasun infekziosoen gehiengoa dira eta birusek sortutakoak ia beti. Oro har, bere sintomatologia honako ezaugarrietan datza: 3-7 eguneko sukarra, sudurretako mukia eta eztula. Arinak izaten dira eta ez lukete farmakorik behar sukarraren aurkako farmakoa izan ezik. Badaude salbuespen batzuk, bronkiolitisa kasu, larria izanez gero, horrek ospitaleratzea eska dezake edozein adinetan, edo umea oso gaztea edo heldugabea denean edo biriketako displasia edo kardiopatia duenean.
Laringitisa sortzen duen mikrobioa Parainfluenzae birusa ohi da. 2 urtetik behineko epidemia handiak sortzen ditu. Ingresoa salbuespena da baina batzutan balorapen zehatza eskatzen du. Duela 11 urtera arte diagnostikoa desberdintzeko egin behar zen epiglotitisarekin, baina Haemophilus influenzaeren aurkako txertoa abian jarri zenetik askoz ere arraroagoa da azken hau.
Pneumonia ohia da haurtzaroan. Birusak sortutakoak izaten dira askotan, batez ere lehenengo urteetan. Bakterien artean neumokokoa da nagusi, batez ere 4 urte bete arte. Ordutik aurrera pneumonia atipikoak dira nagusi intzidentziaren aldetik 7. Neumokokoaren aurkako txerto heptabalenteak, ikerketa batzuen arabera, bakteria horrek sortutako pneumoniak jaitsi egin dituela dirudi, baina beste batzuk ez dira ondorio berdinera heltzen, horiek beren intzidentziaren hazkundearen gain duten larritasuna azpimarratzen dute 8, 9.
Tuberkulosia arraroa bihurtu da gure gizartean baina beti gogoan izan behar dugun gaixotasuna da, batez ere diagnostikoa neurri handi batean susmoan oinarritzen delako. EAE da Estatuan BCG txertoa bere egutegi ofizialean sartuta duen komunitate bakarra; Asturiaseko hainbat pediatrak ere aholkatu egin ohi du txertoa. Izan dira ahotsak, batez ere helduen medikuen aldetik, txerto hau kentzea gomendatu dutenek, baina bere alde ere profesional asko agertu ohi da 10.
Bordetella pertussik eragindako infekzioak eta gaixotasun klinikoak ez dute behin betiko inmunitaterik sortzen organismoan, are gutxiago txertaketaren bidez lortzen denak. Txertatu gabeko haurrek kukutz-eztulaz jota agertzea sarri gertatzen da. Noizean behin, baita ere, ume oso txikien infekzioak, ospitaleko ingresoa eskatzen dutenak, gertatzen dira,. Bestalde, beste edozein kausagatik txertatzeari utzi dioten Estatuetan (Erresuma Batua, Suedia … esate baterako), bakteria hau ume oso txikiak jo dituzten epidemia handi eta larrien erantzule izan da. Bektore garrantzitsuenak helduak dira eta adin hauetako negualdeko besterik gabeko eztul bortitz eta amaigabearen sortzaile ohi dira. Oso zaila da bere isolamendua lortzea eta honela urtero 10-20 bat kasu bakarrik aitortzen izan dira urteko EAEn azken hamarkadan 2. Behar bada, egun txerto azelularra daukagunez gero, helduak bertxertatzea izango litzateke bide egokia Bordetella pertussis delakoa errotik ateratzeko 11, 12.
Otitisak birusek goibideetan sortutako infekzioen ondorio zuzena dira eta inflamatorioak dira askotan. Bakterioen artean neumokokoa eta Haemophylus influenzae-a dira erantzuleak eta ez dirudi bere intzidentzia jaitsi denik, edo oso gutxi, lehenengoaren aurkako txerto heptabalentea eta H.I. aren aurkakoa ipintzen direnetik. Gogor tratatu ohi dira otitisak, baina direla 10 bat urtetik hona, Herbehereetako medikuen irizpideak jarraituz, ez dira antibiotikoz tratatzen umeak 2 urtetik gora dituenean, sintomatologiak 2-3 egunetik behera irauten duenean, errepikakorra ez denean eta entzumenaren aurreko akatsik ez daudenean. Antibiotikoterapia ere bakterio bi horiei egokitzen zaie 4.
Gauza bera esan dezakegu sinusitisari buruz; gainera, lehenengo urteetan arraroagoa dela eta haurtzaroan tratamendu antibiotikoa ere apartekoagoa dela azpimarra dezakegu.
Ahoko infekzioak biralak dira amigdalitis batzuetan izan ezik. Hauen artean aftak, 1 motako herpesbirusak sortutako gingibostomatitisa eta Coxsacquiek sortutako herpangina eta esku-oin-aho gaixotasuna daude. Birusek sortu ohi dute amigdalitisa 3 urte baino ume gazteagoengan eta ez dira arraroak adin honetatik gora ere. A taldeko Estreptokoko beta hemolitikoak sortutako amigdalitisak dira tratatu behar diren bakarrak. Diagnostiko sindromikoa ez da oso segurua amigdalitisaren erantzulea estreptokokoa dela antzemateko, eta kultiboaren emaitza egun batzuetara heltzen da. Pediatrok Latexko froga arina erabili ohi dugu estreptokokoa antzemateko, bere sentsibilitatea %85koa eta bere bereizgarritasuna %95koa direlarik.
Lixeri aparatuko gaixotasun infekziosoak
Birusak sortutakoak dira gehienak, errotabirusak haur txikiengan, neguko birusak, gripea izan ezik, baina ez dira apartekoak Salmonellak eta Campylobacterren ondoriozkoak sortutakoak, arraroagoak Shygella eta Yersiniak egindakoak. Tratamentu dietetiko hutsa eskatzen dute, berhidratazioa, eta kasu gutxitan jarri behar da antibiotikoa.
Giardia lambliak beherakoak sor ditzake beste sintoma batzuen artean, baina ez ohi dira akutuak. Usu izaten dira haurtzaindegietan. Tratamendu antiparasitarioa eskatzen du, Metronidazola.
Ez da guztiz arraroa ume bat jaiotzea bere ama B edo C hepatitis birusak infektatuta dagoela. B Hepatitisaren kasuan immunoglobulina eta txertoa ipintzen zaizkie jaiotzean, eta berriro jartzen da hilabetera eta 6 hilabetera. Jarraipen serologikoa egiten da umea benetan infektatuta dagoen ala jaiotzean agertzen direnak amaren immunoglobulinak izan diren jakiteko. C Hepatitis kasuan, 20 umetik batek izango du infekzioa bere ama infektatuta dagoenean. A Hepatitisak arraroak suertatu zaizkigu azken 2 hamarkadetan. Behar bada, hepatitisaren kausa nagusia Mononukleosi infekziosoa da gaur egun.
Garnubideko infekzioa
Garrantzia oso handia daukate pielonefritisaren diagnostiko eta tratamendu goiztiarrek lehenengo urteetan helduaroko giltzurruneko gutxiegitasuna ekiditeko. Euskal Herriko parametroak onak izan dira Europakoekin parekatuz gero.
E. coli da germen luzez nagusia gaixotasun honetan. Beste G baziloak eta enterokokoak datoz atzetik.
2005. urtera arte ospitaleratu egiten ziren (14 egunetarako) pielonefritisa zeukaten urtebete azpiko umeak froga guztiak egiteko (kultiboak, ekografia, zistografia eta giltzurruneko gammagrafia). Gaur egun, Ospitaleko Larrialdi Unitatean tratatzen dira egoera larritik atera arte eta etxean jarraitzen dute tratamendua (Zefixima). Guzti hau froga horiek anbulatorioetan egitea ahalbidetzen du eta arintzeari esker ahal izan da burutu 5, 6.
Gaixotasun exantematikoak
Elgorria eta errubeola. Hirukotz Biriko Txertoa abian jarri zenetik (1981) bi birus hauengatiko gaixotasunen intzidentzia behera joan da eta agertu diren kasuak bakanak izan dira, gehienetan inportatuak. Hala ere, kezka handia sortu izan dute eta ez hedatzeko hartutako neurriak sakonak eta zorrotzak izan dira 1, 13. Geroago aipatuko ditugu hauen gorabeherak.
Bapateko exantema. Herpesbirus batek sortutakoak dira. Umearen lehenengo urteetan gertatzen da eta ez du gorabehera handirik sortzen, sukarraren maneiua izan ezik.
Eritema infekziosoa. Parbobirus B18ak sortua. Umeen artean, ezaugarriak honako hauek dira: aurpegian hasten den megaloeritema, geroago soin-adarretara zabaltzen den sare motako exantema, sukar gutxirekin eta, batzutan, artralgia arin batzuekin. Arraroagoa da iturburu gabeko sukar luzea, gehiago gertatzen dena ume txikietan. Helduengan, usu dira artralgiak eta artritisak.
Barizela. Gaixotasun arina ohi da, batez ere umeengan. Helduengan ondorioak larriagoak izaten dira eta haurdunaldian ere arriskutsua izan daiteke enbrioi edo fetoarentzat. Unibertsala denez gero, ondorio txarrak ez dira apartekoak bere portzentajea oso txikia izan arren. 2007an jarri zen abian txertaketa: Nafarroan bere egutegian txikitatik hasita; EAEan 10 urtekin (pairatu ez dutenengan) 14.
Beste larruazaleko herpesak eragindako gaixotasun batzuk herpes sinplea eta herpes zosterra dira.
Mononukleosis infekziosoak. Amigdalitis dela eta amoxizilina hartzen dutenean makulo-papula handiko exantema nabaria agertu ohi da.
Enterobirusak. Echo eta Cocxakiek sukarra sorrarazten dute eta exantema morbiliformea askotan; petekia barraiatuak ez dira apartekoak izaten. Cocxaquiek, gainera, herpangina, esku-oin-aho gaixotasuna, pleurodinia eta bihotzeko gaixotasunak sor ditzake. Biek, Echo kasuan nabariago, meningitis aseptikoa sorrarazi dezakete; pediatrok gogoan dauzkagu 1996 eta 2000 eta 2004ko epidemiak (13).
Beste birusek sorraraziko larruazaleko gaixotasunak garatzak eta Molluscum Contagiosum dira.
Eskarlatina. A taldeko estreptokoko beta-hemolitikoaren toxinak sortutakoa. Exantema eritrodermikoa sortzen du, tolesduretako marka berezia (Pastia zeinua), amigdalitisa eta enantema aho sabaian eta mihian. Estreptokokoaren presentzia derrigorrezkoa da diagnostikorako eta tratamentua penizilinan datza.
Bakterioak sortutako beste larruazaleko gaixotasun batzuk inpetigoa (estreptokoko edo estafilokokoak), folikulitisak, saldarrak, estreptokokoak eta estafilokokoak sortutako zelulitisa eta erisipela dira.
Meningokozemiak. Gaixotasun grabeak. Sukarra, exantema petekiala, shocka eta meningitisa dira bere sintomen ezaugarriak; denak batera gertatzea derrigorrezkoa ez delarik.
Adenopatiak
Adenopatia izena gongoilak cm bat edo tamaina handiagoa duenean (
Adenopatietan garrantzia duten beste gaixotasun batzuk honako hauek dira: Kawasaki-ren gaixotasuna eta adenobirusek sortutako goibideetako eta konjuntibako ondorengo belarri aurreko adenopatia, txikia baina adierazgarria.
Beste gaixotasun infekzioso batzuk
Gaixotasun batzuk ia desagertu egin zaizkigu txertoak direla-eta. Horregatik, ezustean harrapatzen gaitu mikrobio horietako batek sortutako epidemiaren bat agertzen denean.
2000. urtean ipini zen abian elgorria desagerrarazteko egitasmoa EAEn, 11tik 4 urtera jaitsiz txertoa berriro jartzeko adina. Horrexegatik, 2006. urtean Bizkaian 6 kasu agertu zirenean pixtu egin zen alarma; antza denez, inguruko komunitateetan kutsaturikoak; izan ere, horietan epidemia askoz ere hedatuagoa izan zen. Kasu berri gutxi agertu da ordutik hona 13.
Antzerako alarma piztu zen 2000. urtean errubeolako 15 kasu gertatu zirenean, batez ere Gernika-Lumoko institutoan 1.
Bestelako kontua da 2007ko udaberrian hazizurrietako epidemia bat egon denean. Epidemia hau Bizkaian gertatu zen batez ere, lehenengo 22 asteetan 430 kasu deklaratu izan zirelarik (tasa: 38,4/100000), adin guztietan, gehiago 14-24 urte arteko biztanlegoan, gehienak dosi bat zein birekin txertatuta zeudelarik. Kontuan hartu behar dugu aurreko urtean dagoeneko 161 kasu aitortu zirela, Bizkaian batez ere. Bertako ikastetxe batean epidemia bortitza suertatu zen. Liztuko isolamendu birikoek parotiditisaren birusa erakutsi zuten kasu askotan 2007ean 2.
Txerto berriak eraldatutako gaixotasun infekziosoak. Gaixotasun batzuen adierazpenen aldaketak
Azken 15 urteetan, gaixotasun akutu larrien aurkako txerto berri batzuk sartu dira txertaketa egutegi ofizialean, edo aholkatu egin dira erakunde pediatriko batzuen aldetik, askotan eztabaidak sortuz.
Lehenengoa, Haemophilus influenzae-aren aurkako txerto konjugatua da. 1997ean ipini zen abian bakterio horrek sortzen zituen gaixotasun sistemikoen aurka (meningitisa eta, arraroagoa, epiglotitisa) jotzea zuen helburu, eta esan genezake lortu egin duela 15.
Bigarrena, C Meningokokoaren aurkako txerto konjugatua da. B serotaldeko meningokokoa izan ohi da, normalean, gaixotasun meningokozikoaren kasu gehienen erantzulea EAEn. Laurogeita hamarkadaren hasieran C serotaldeak isolatu ziren gero eta gehiago, eta horrela 93-94 denboraldi epidemikoan C serotaldea nagusitu egin zitzaion B serotaldeari, areago hurrengo urteetan. Egoera epidemiologikoak behartuta, Eusko Jaurlaritzaren Osasun Sailak txertaketa-kanpaina berezi bati ekin zion 1997ko udazkenean, EAEko 18 hilabetetik 20 urtera bitarteko populazioa jomuga hartuta. Kanpainan A + C polisakaridoen txerto antimeningokozikoa erabili zen.
2000. urtearen amaieran, beste txertaketa-kanpaina bati ekin zitzaion, C meningokokoaren kontrako txerto konjugatua erabiliz 7 urtetik beherako haurrengan. Urte horretatik aurrera ere, txerto hau umearen txertaketa-egutegian sartuta dago 14, 15. Grafikoak adierazten duen bezala, C txertaketa-kanpainaren eraginak garbi ikusten dira (Taula I).
Hirugarrena, Streptococcus pneumoniaeren aurkako txerto konjugatu heptabalentea da. Bakterio honek sortutako gaixotasun sistemikoa gero eta nabariagoa eta larriagoa zela, eta Ameriketan lortutako emaitza oso onak zirela kontuan harturik, Estatuan komertzializatu bezain pronto (2001eko udazkenean) gomendatu zuten txertoa elkarte pediatriko eta zerbitzu batzuek (12). Estatuko Institutu Epidemiologikoak argitaratutako emaitzak (2006ko Maiatza) ez dira izan, ordea, onak eta ez dute, orain arte, txertoa egutegian sartzea aholkatu 16. Nafarroako ikerketak, oraindik garbiago erakusten du emaitza onik ez dagoela 17.
EAEko datuetan ere ez dira emaitza nabaririk somatzen: Streptococcus pneumoniaek 100.000 biztanleko sortutako gaixotasun inbasiboaren tasak antzera jarraitzen du ume gazteenengan; berdina gertatzen da L.Z.R.ko kultiboekin (Taula II) 15.
Bestalde, emaitza onak lortzen omen zituzten estatu batzuetako berriek eztabaida sortu dute, dirudienez txertoan ez dauden eta arraroagoak diren serotipo batzuk txertokoak ordezkatzen ari direlako (hobi ekologikoen okupazioa). Batzuen ustez, ezohiko serotipoa hauek izango lirateke, baita ere, neumonia neumokoziko larrien eta enpiemen gorakadaren erantzulea ume zein helduengan 9. Dena dela, gero eta Estatu gehiagoko egutegi ofizialetan ari da sartzen txerto hau, eta Espainiar Estatuko Madrileko Erkidegoan 2006ko azaroaz geroztik dago sartuta. Britainia Handian data berean sartu zen eta hango osasun agintariek emaitza positiboak adierazi dituzte 18. MOEak ere Hirugarren Mundurako lehentasunekotzat jotzen du neumokokoaren aurkako txerto heptabalentea 19.
A taldeko Estreptococo beta hemolitikoa bakterio oso arrunta da gure artean baina esan genezake aldatu egin duela asko bere adierazpen klinikoa, edo aspaldian agertzen ez zen moduan egiten duela askotan gaur egun. Bere ohiko ondorio ez supuratiboak, sukar erreumatikoa (SE) eta glomerulonefritis-a arraroak bihurtzen ari diren bitartean, hamarkada batzuk lehenago hainbeste ez zen diagnostikatzen eskarlatina ohikoa zaigu gaur egun. Gainera, Estreptokokoa larruazaleko gaixotasun batzuen erantzulea dela ikusi da: esate baterako ohikoa gertatu zaigun Uzki Inguruko Gaixotasun Estreptokozikoa 3.
Estreptokokoak beste azalpen kliniko batzuk erakutsi dizkigu azken 2 hamarkadatan, zaharrak baina berriak: faszitis nekrotizantea, shock septiko postestreptokozikoa (gogora dezakegu 2006. urteko epidemia Castro Urdialesko haurtzaindegi batean) edo PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated Whit Streptococcical Infection). Honetan, populazio batek asaldura obsesibo-konpultsibo edo tik nabariak adierazten ditu estreptokokoarengatiko infekzioa pairatu eta gero 20, 21, 22.
Tratamendua 10 egunetan penizilina ematean datza, SE ekiditeko aspaldidanik gomendatutakoa, efektiboa sintomak hasi eta 8 egunetara gehienez. Dena dela, ez dira faltan ez tratatzea gomendatzen duten Gida Klinikoak (SIGN, adibidez) 23. Amigdalitis estreptokoziko baten aurrean, fenoximetil-penizilina tratamentu egokia dela azpimarratzen dute gida guztiek.
KONTSUMO ANTIBIOTIKOA LEHEN ARRETAKO PEDIATRIAN
Kontuan izanda, gero eta barneratuago daukagunaren arabera, gaixotasun infekzioso gehienak birusek sortutakoak direla, gaixotasun infekzioso batzuk antibiotikoekin ez tratatzea, salbuespenak izan ezik, gomendatzen dela, esate baterako, otitisak…, kontsumo antibiotikoa beheranzko bidean izango zela pentsa genezake, baina antibiotikoen DHDak beste gauza bat erakusten digu (Taula III).
Osasun Publikoan diharduten aditu batzuk diote antibiotikoekiko erresistentzia arazo pediatrikoa dela eta Streptococcus pneumoniei eta beste bakterieiko erresistentziak ipar-hego gradientea duela Europan, gertaera hau kontsumo antibiotiko pediatrikoari lotuz. Esate baterako, Italian egindako azterketa batek 1-14 urte arteko ume guztien %53k gutxienez antibiotiko bat hartu zutela adierazten zigun. Ume gazteenen artean, 1-2 urtekoetan, %70,5 zen portzentaia 24.
Espainiar Estatuan, Gaztela-Leonen 2000 eta 2005 urteen artean egindako azterketak 21,21eko batazbesteko DHDa erakusten du. Gainera, Amoxizilinaren erabileraren proportzioa askoz ere eskasagoa da, %40. Amoxizilina/Clavulanikoak %36 eta Zefalosporinak ; altuak gure datuekin parekatuz gero (Taula IV) 25.
LABURPENA
1- Adin pediatrikoan birusak dira gaixotasun infekzioso gehienen erantzuleak.
2- Txertoei esker, gaixotasun batzuk oso arraroak bihurtu dira, baina agertzen dira noizean behin buruhauste handiak sorraraziz.
3- Badaude beste gaixotasun larri batzuk eta horien aurkako txertoak eztabaida handia sortzen ari dira Osasun Publikoan.
4- Kontsumo antibiotikoa antzera mantentzen da azken 7 urteetan Euskal Herrian; dirudienez, beste komunitateen azpitik, baina egokia denaren gainetik.
1. Taula: Meningitis meningokozikoaren bilakaera EAEan
A+C
|
Serotaldeak |
11990 |
11991 |
11992 |
11993 |
11994 |
11995 |
11996 |
11997 |
1998 |
|
B Serotaldea |
35 |
33 |
36 |
20 |
20 |
29 |
20 |
27 |
44 |
|
C Serotaldea |
7 |
7 |
10 |
23 |
