DEFINIZIOA

Definizio gisa, bihotzeko geruza endotelialaren infekzioa eta torax barneko odolbaso handietako endarteritisa dela esan genezake.

Gehienetan mikrobianoa da, baina bestelako agente kutsatzaileek ere parte har dezakete. Lesio bereizgarria “begetazioa” da, fibrina eta plaketadun masa amorfoak mikroorganismo eta inflamazio zelulekin batera, osotuz.

Lesioak batez ere bihotzeko balbuletan kokatzen dira, baina beste toki batzuetan aurki daitezke, bentrikuluarteko komunikazioetan edota hauen tratamendurako erabiltzen diren goretexko mallak jarri ondoren, korda tendinotsuetan eta hormetako endokardioan adibidez.

Germen ekoizle (ohikoenak) mota asko dago: bakterioak, onddoak, rikettsiak, birusak, klamidiak, mikoplasmak... gehienetan, eragile bakterianoak izaten dira eta, batez ere, estreptokokoak, staphylococcus-ak, enterokokoak eta aho, arnas eta liseri aparatuen goiko ataletan kokatzen diren kokobazilo gram negatiboak.

SAILKAPENA

a) Azalpenaren arabera, akutuak edo subakutuak izan ditzake.

Era Akutua: toxikosi oso larria, egun batzuetan edo asteetan garatzen delarik; balbulen apurketaz eta infekzio metastasikoaz kutsatzen du, staphylococcus aureus gehienetan; garapena oso azkarra izaten da.

Era Azpiakutua: kasu honetan, toxikoxia arina izaten da, eta eboluzioa aste edo hilabeteetakoa da. Batzuetan infekzio metastasikoak sortzen dituzte, viridans estreptokokoa, enterokokoa, staphylococcus- koagulasa negatiboak eta kokobazilo gram negatiboak, batez ere, germen ekoizleak direnean. 

b) Sortzetiko balbuletan edo balbula protesikoetan eman daiteke; norberaren sortzetiko balbuletan ematen bada, “Sortze Balbularrengatiko Endokarditisa” (SBE) deitzen diogu eta protesietan agertuz, “Protesi Balbularrengatiko  Endokarditisa” (PBE).

c) Bena barneko drogazaleen artean sarritan ematen da.

d) Nosokomialak. Eritetxe eta kontsulten ingurunean instrumentu eta kateter kutsatu eta zolduengatik ematen dira.

EPIDEMIOLOGIA

2-6/100.000 kasu ikusten dira urtean, sarriago gizonezkoengan, eta adinarekin areagotzen da, balbuletako gaixo degeneratibo, balbula-protesi gehiago eta bakteriemia nosokomialekiko exposizio ugariagoak daudelako.

%55-75 predisposizio arrazoiak (sortzetiko balbulopatiak, protesi balbularrak, kardiopatiak, etab.) daude.

30-40 urterekin antibiotikoen aurretiko aroan ematen bazen, gaur egun 47-69 urterekin sortzen da gehienetan. 

Haurrengan, 1.2-1.7 /100.000 kasu 10 urte baino gazteagoengan.

Jaioberriengan, bihotz osasuntsua izan arren trikuspide balbulan ematen da; kateter kutsatuengatik? Germen ekoizle ohikoenak staphylococcus aureus-a, staphylococcus koagulasa negatiboa eta b taldeko estreptokokoak izaten dira.

Jaioberrialdiaren ostean sortzetiko kardiopatietan ematen da: Balbula aortikoa estenotikoa edo bikuspideoa, bentrikuluarteko komunikazioan, Fallot-en tetralogian, batez ere. Germenak, estreptokokoa eta staphylococcus aureus-a izaten dira. Bihotz kirurgia jasan duten jaioberrien %50 giro nosokomial batean aurkitzen dira.  

Helduengan, mitral balbularen prolapsoa (MBP), emakumeen artean batez ere, predisposizio-anormaltasun ugariena endokarditisa jasateko,  izaten da; estatistiken arabera, MBPren eramaileak 52/100.000 kasu/urte eta MBPren ez eramaileak 4,6/100.000 kasu/urte.

%50 Estreptokokoa izaten da germen ekoizlea eta gutxiagotan, , staphylococcus aureus eta staphylococcus koagulasa negatiboa. Hilkortasun tasa da.

Gazte helduengan, 1980. arte erreuma kardiopatia  predisposizio anormaltasun ugariena bazen ere, sortzetiko kardiopatiak dira gaur egun, hala nola Duktus, Bentrikuluarteko komunikazioa eta balbula aortikoa bikuspidea batez ere. 

Bena barneko drogazaleengan, endokarditis infekziosoa jasateko 7 aldiz arrisku handiagoa dute erreuma kardiopatia edo balbula-protesien eramaileek baino; gizonezkoengan 5 aldiz gehiago ematen da.

Bataz besteko adina, 30 urteko heldu gazteak dira oraindik eta lesio endokardikorako aurre-predisposiziorik ez dutenak. Trikuspide balbulan ematen da batez ere (%78). Eragileak, azaleko floraren partaideak izaten dira, staphylococcus aureus-a > %50, Pseudomona Auroginosa nahiko sarritan eta polimikrobianoa batzuetan.

Protesi balbularrengatiko endokarditis infekziosoa (PBE), endokarditis guztien -20 da. Balbula-kirurgiaren osteko 1-6 hilabetetan endokarditisa jasateko arriskua areagotzen da. Balbula mekanikoetan ugariago, lehenengo 3 hilabeteetan, batez ere.

Sortutako EI bi motatakoa izan daiteke: a) ¨Goiztiarra¨: kirurgia balbularraren osteko 60 egunetan agertzen denean. Staphylococcus koagulasa negatiboa, staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus-a... izaten dira germen ekoizle ohikoenak. b) ¨Berantiarra¨: jarduera kirurgikoarekin zerikusirik izan ez duen bakteriemia baten ostean.  

PBE bihotz kirurgia izatetik urtebetera sortzen denean, manipulazio-bakteriemiagatik sortzen da (haginetakoa, gastrointestinala, genitourinarioa, zauriak...); ohizko kokapena, balbetan, eraztun balbularrean, eraztun edo eraztun inguruko ehunean, septu eta eraztuneko abzesu eta fistulak sortuz.

Endokarditis Nosokomialaren (EI) %5-29 kasutan izaten dira. Kasuen %50ean  tresnak eta kateterak kutsatu edo zolduengatik ematen dira, instrumentazio genitourinario edo gastrointestinaletan, koko gram positiboak gehienetan, staphylococcus aureus-a (%44) eta staphylococcus koagulasa negatiboa () batez ere.

Batezbesteko hilkortasuna %40-60 da, zahartzaroan eta beste eritasun konkomitanteekin ematen delako kasu gehienetan.

Patogenia 

Endokarditis infekziosoan sortzen diren lesio ezaugarriak ¨Begetazioak“ deitzen dira, eta baldintza batzuk bete behar dira sortzeko: endotelioaren lesioa (endotelio osoarekin endokarditisik ez) eta hiperkoagulabilitateko testuinguru batean, plaketaz eta fibrinazko pilaketa garbiak (esterilak) sortuko dira: endokarditis tronbotiko ez bakterianoa (ETEB).

Bakteriemia bat ematerakoan, mikroorganismoek pilaketa esteril edo garbiak kolonizatu eta infekzioa burutzen hasten da. Adin aurreratua, minbizia, erredurak, giltzurrunetako gutxiegitasuna, lupus-a, balbulopatiak, bihotz-barneko kateterrak, errazten dute endokarditisaren sorrera.

Infekzio lokalizatua edo traumatikoa, ahoan, genitourinario edo gastrointestinal aparatuetan jasan ostean, bakteriemia sortu eta aurretik eratutako ETEB kolonizatu ondoren sortzen dira  begetazioak eta mitral eta trikuspide balbulen ertzetan, ixteko lerroan (aurikularen azaleran) edo balbula aortikoan (bentrikuluaren azaleran), kokatzen dira gehienetan.

Fisiopatologia

EI sortuz, infekzioaren sintomak emango dira, zitozinak eta toxikosia direla eta, eta bihotz-barneko infekzioaren suntsitze prozesu lokalaren ondorioak (balbulen zulaketak, tendoi-korden urraketak, odol-hodi eta bihotz barrunbeen arteko fistulak, abzesuak, protesien askapena edo soltea, eroankortasunaren asaldurak, zornedun perikarditisa ...).

Enbolia septikoak ere sarritan ikus daitezke: begetazioen zati septikoak emandakoagatik, infartuak eta infekzio metastasikoak emanez. Askotan hedapen hematogenoaren bidez, gitzurrun, bare, meningeetan..., infekzio metastasikoak sortzen dira.

Mikroorganismoari antigorputzen erantzuna eragingo dio infekzio honek, Ig M, Ig A,  Ig G bidez, ehunen lesioak sortuz konplexu inmunitarioen pilaketagatik.

Klinika

Bakeriemia-sintomak denbora oso laburrean izaten dira, bi aste baino gutxiago gehienetan.

Sukarra:

Kasuen %90ean. Batzuetan ez: Zahartzaroan, ahulduengan edo aurretik antibiotikoak hartutakoengan.

Bihotzaren asaldurak:

Gaixo gehienengan murmurioak entzuten dira, batzuetan aldakorrak izaten dira (PBEI an eta EI akutuan) edo iraunkorrak (EI azpiakutuan); bihotz-gutxiegitasuna, balbula edo tendoi-korden suntsipenagatik, sarritan agertzen da eta anemia zein sukarra areagotzen dituzte.

Esplenomegalia:

Gaixoen % 30-60arengan ematen da.

Azalpen periferikoak:

Ezker barrunbetako endokarditisean; mikroenbolia edo inmunokonplexuen pilaketengatik sortzen dira. Sarrienak hurrengo hauek dira:

- Petekiak: betazal konjuntiboan, ahoan eta gorputzadarretan.

- Hatzazal azpiko odoljarioak  “ezpal itxurakoak”.

- Osler-en Noduluak: hatzamarretako azal azpiko ehunaren tumorazioak.

- Janewey-en lesioak: eritema orbanak eskuzabalean.

- Roth-aren orbanak betsarean.  

Artromialgiak:

Kasuen %50ean; ezker balbulak kaltetuta daudenean.

Enboliak:

%40ean;  burmuinean, barean, giltzurrunetan, gorputzadarretan eta mesenteioan batez ere.

Sintoma eta zeinu neurologikoak:

Garuneko infartua edo odoljario azpiaraknoideoa, aneurisma mikotikoak, abzesuak, meningitisa...

Giltzurrunetako asaldurak:

Enbolia edo glomerulonefritis konplexu inmunitario pilaketagatik, proteinuria, mikrohematuria eta zilindruria emanez.

Diagnostikoa

Datu klinikoak, laborategikoak eta ekokardiografikoak kontuan hartu eta integratu behar dira dignostiko egokia lortzeko. Sukar eta infekzioaren datu klinikoak dituen gaixo batengan, aldez aurreko bihotz lesioak dauden ala ez, instrumentazio edo manipulazio jasan izana, bakteriemia, enboliak, agertu diren... bena barnetiko drogak erabiltzen dituztenek, sukarrarekin hasten badira, EI-aren susmoa eduki behar da. 

Irizpide patologikoak: begetazio edo bihotz barne abzesuko laginetan, mikroorganismo kultibatu edota  bihotz barneko begetazio edo abzesu batean  histologikoki endokarditis aktiboa azaltzea.

Irizpide Klinikoak:

1) Nagusiak:

I)Hemokultura positiboak

a)EI-aren Mikroorganismo tipikoak hemokultura positiboa bi odol-laginetan.

b)3 hemokultura (+) 4 odol-laginetan; odol-laginak, batetik bestera ordubeteko diferentziaz aterata.

c)2 hemokultura (+)2 odol-laginetan  12 orduko diferentziaz aterata.

d)Hemokultura (+)  Coxiella Burnetti edo antigorputzak 1. fasekoak >1:800.

II) Endokardio konpromisoaren ebidentzia.

a) Ekokardiograma:

Begetazioengatik sortutako tumorazioa.

Abzesua.

Protesiaren suturen askatze ez osoa, balbularen gutxiegitasuna sortuz.

b) Balbula erregurgitazio berria

2) Txikiak

a)    Kardiopatia predisponentea edo bena-barneko drogen erabiliera.

b)    Sukarra > 38 º.

c)    Odol-hodietako fenomenoak: enboliak, infartuak, odoljarioak, aneurisma mikotikoak...

d)    Fenomeno inmunitarioak: glomerulonefritis-a, Osler-en noduluak, Roth-en orbanak.

e)    Hemokultura (+) irizpide nagusiak bete gabe.

Diagnostiko zihurra, 2 erizpide nagusiak edo erizpide nagusi 1 eta 3 erizpide txiki edo 5 irizpide txiki daudenean onartzen da.

Tratamendua

1)    Germen eragilea ezabatzea.

2)    Konplikazioak tratatzea:

a) bihotz barnekoak

b) bihotz kanpokoak

Sortze balbularrengatiko endokarditis infekziosoa (SBEI)

A. Viridans eta Bovis estreptokokoek eragindakoa

a)    Penizilina G urtsua: 12-18 milioi U bena barne, jarraian edo zatika, dosi berdinetan, 4 orduro, 4 astetan.

b)    Zeftriasona 2g. benabarnekoa edo intramuskularra, 1 edo 2 dosietan, 4 astetan

c)    Zeftriasona dosi berdinetan 2 astetan  + Gentamizina 3/mg/kg/24 ordutan benabarne edo intramuskularra dosi bakarrean, 2 astetan + Bankomizina 1g/12/orduro benabarne, 4 astetan peniziliza-alergia edukiz gero.  

B. Enterokokoak sortutako EI.

a)    Penizilina G urtsua 18-30milloi/24 orduro benabarne, jarraian edo zatika/4 orduro + Gentamizina 3mg/kg/24 ordutan bb edo im 3 dositan, 4 astetan.

b)    Gentamizina+ Bankomizina 1g/12/orduro bb 6 astetan, penizilina alergiarik egonez gero.

C. Staphylococcus Aureus-ak sortutako EI

a)    Kloxazilina 2g/4orduro bb+Gentamizina 3 mg/kg/24 o bb edo im 3 dositan 6 astetan.

b)    Bankomizina 1g/12 orduro bb + Gentamizina 2 mg/kg/24 o bb edo im 3 dositan, 6 astetan, Kloxazilina-erresistentzia egonez gero.

Protesi balbularrengatiko endokarditis infekziosoa

Diagnostikoa arin eginez gero, tratamendu kontserbadorea gomendatzen da, estreptokokoa germen eragilea denean, antibiotikoari erantzun egoki eta laisterra edukiz gero eta protesiaren disfuntzio larririk  ez badago, batez ere.

Tratamendu etiologikoa egingo da ahal bada, SBEIn aipatutako antibiotiko eta dosiak mikroorganismo eragileen arabera, 6 astetan gutxienez.

Aho bidez ematen diren antigatzatzaileak kendu eta beren ordez heparina sodikoa  edo pisu molekular baxuko heparina emango da dosi arinetan.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 2. Konplikazioak tratatzea