Lehen mailako pediatrak eta Pediatriako zirujauak partaide direla, Pediatrian bereizmen handiko kirurgia prozesu batek zein diseinu eta zein eragin dituen, horixe erakustea da azterlan honen helburua.

 Bereizmen handiko  kirurgia aurrera emandako urratsa da kirurgia anbulatorioan. Pazienteak ospitalean  egonaldi bakarra eginda bideratzen dira  bai  operazio aurreko  ebaluazioa bai ondorengo ebakuntza kirurgikoa ere;horri "one day surgery" edo "one stop surgery"(l;2;3) deitzen diote medikuntza anglosaxoian. Era horretara, asko errazten  da  kirurgia  anbulatorioa, batetik, pazientea gusturago dagoelako,eta, bestetik, osasun-baliabideak ere hobeto erabiltzen direlako.

 Gaur egun, osasun-arloko antolamendua aldatzen ari da eta osasun-eredu berri horretan pazienteari begiratzen zaio batez ere. Eredu horretan pazientea bera da jardun guztien muina, xedea, ardatza;  eta  pazientearen gogobetetzea da  efikazia-irizpiderik behinena. Eredu horretara  iristeko, prozesuak hartu behar  dira oinarritzat  osasuna kudeatzerakoan. Osasun-prozedura  batzuk, ebakuntza kirurgikoak ere barnean direla, hobetu egin daitezke, eta lan-karga ere  hobeto berrantolatu daiteke, era  horretara, eragingarriagoak izateko  eta  pazienteen beharrizanei hobeto egokitzeko (4;5). Proiektu honek kudeatu nahi duen prozesua lehen mailako profesionalek eta arreta espezializatukoek koordinatu behar dute.

 Ohiko kirurgia anbulatorioan betetzen diren urratsak, eta, ebakuntza kirurgiko jakin batzuetan, Pediatriako bereizmen handiko kirurgian ematen diren pausoak konparatu dira. Antolamendu-eredu berri honek, lehen mailako pediatren partaidetzarekin, programa bat  garatu du egun  berean operazio  aurreko  ebaluazioa eta ebakuntza kirurgikoa egiteko, ospitaleko kanpo-kontsultan. Urtebete igarota,autoebaluazioa egin da,eta egin beharreko aldaketak ere egin dira, prozesua etengabean hobetzen joan dadin.

MATERIALA ETA METODOLOGIA:

 Gurutzetako Ospitaleko Kirurgia Pediatrikoko Zerbitzua espezialitate honetan  erreferentziatzat har daitekeen bakarra da Bizkaian. Lurralde horretan haurren kopurua % 14koa da eta 0 urtetik

14ra bitartekoak aintzat hartzen baditugu 124.494 ume dira guztira, lau eskualdetan  banatuta, EUSTAT Euskal  Estatistika Erakundeak emandako datuen arabera.

 Plan Pilotua 2007ko uztailaren  12an onartu  zuten Kirurgia

Zerbitzuetako Zuzendariordetzak eta  Zuzendaritza  Medikoak.

Ospitaleko giza baliabideei dagokienez, lan talde bat osatu zen bereizmen handiko kirurgiaren programan parte hartzeko; bertan ziren lau zirujau eta bi anestesista pediatriko,baita Zerbitzuko erizainak eta laguntzaile klinikoak ere, lanaldi  autonomoan, arratsaldeko ordutegian.

 Pediatriako zirujauek programa egin zuten, eta 4 hilabetez bileretan aurkeztu zuten Bizkaiko Osasun Barrutian, lau osasun­ eskualdeetako lehen  mailako pediatrekin zehaztasun  guztiak adosteko. Programa horretan parte hartzeko prest zeuden,beren borondatez. 85 pediatra;jakin-min handia erakutsi zuten arlo horretan eta harreman estua dute ospitalearekin.

 Diagnostikoen taula  ezarri da, eta ebakuntza  kirurgiko jakin batzuetarako behar izaten diren adin egokiak finkatzeko taula ere bai (1. taula);horiexek izan dira programa garatzen hasteko abiaburu. Taulan   jasotako patologietan  hiru  multzo bereizten dira:

 1.- Abdomeneko paretako kirurgia (hala nola,iztaiko etenak. zilborreko herniak eta epigastrikoak),

2.- Aparatu genitaleko kirurgia (hidrozeleak. fimosiak eta jaitsi gabeko

barrabilak) eta

3.- Larruazaleko eta ehun bigunetako kirurgia (azazkal inkarnatuak. nebusak, moluscumak, kisteak, erranulak eta  ankiloglosiak). Anestesistekin umeen gutxieneko adina ebakuntza egiteko adostu da: urtebete.

 Lehen mailako pediatrak pazientea hartzen duenean, lehenik eta behin, begiratuko du ea kirurgia egin dakiokeen, eta  aurretiaz ezarritako baldintzak betetzen dituen,aintzat hartuta bai adina eta diagnostikoa,baita egoera kliniko orokorra eta ebakuntza aurreko analisiak ere. Dena egokia bada,telefonoz edo posta elektronikoz hitzordua hartuko du ospitalean eta gurasoei, baimena eskatzeaz batera,prozesua nolakoa den jakinaraziko die.

Lehen mailako pediatrakjarraibide-orria emango die familiakoei, ospitalera datozenerako. Orrian jasota daude, diagnostikoaz eta datu pertsonalez gain, zein ordutan etorri behar  duten (11etan), nora jo behar duten eta 8,30etatik aurrera erabateko baraua zaincfu behar dela. Anestesiarako galdetegia beteko du eta familiari emango dio anestesistari eman diezaion analisiekin batera.

 Ospitalean zirujauak hartuko du familia. Historia klinikoa egingo du,haurra aztertu,diagnostikoa berretsi,eta umea baraurik dagoela eta analisiak egoki daudela baieztatu. Horrez gain, kirurgia-prozesua azalduko die  gurasoei,  eta  kirurgiarako baimen txostenduna eskuratuko du. Herren ondoren, anestesistak bisitatuko du haurra; pediatrak bidalitako aurrekarien txostena begiratu, haurra aztertu eta  baimen txostena  eskuratu behar  du anestesia erabiltzeko.

 Ebakuntza kirurgikoa egin ondoren, ebakuntza ondorengo zainketa-gelara eramango dute, han familiakoekin egon  dadin. Anestesistak baimena emandakoan,haurrak alta jasoko du arratsalde horretan bertan. Joan aurretik, gogobete1ze-galdetegia ematen zaie familiakoei,izenikjakinarazi gabe, era anonimoan bete dezaten. Ospitaleko Kalitate Unitateak egin du galdetegia .Hamaika galdera konkretu dira guztira, arlo hauek zehazteko: informazioa, tratua, osasun-arloko profesionalen  jakin1za-maila eta gaitasuna, lehen arretako profesionalek eta arreta espezializatukoek minari emandako trataera,eta itxaronaldian emandako denbora. Erantzuteko aukerak, hauexek: bikaina, oso ona, ona, erdipurdikoa  eta txarra. Beste bi galdera, berriz, irekiak dira.  Horietan  programari buruzko aide positiboren bat eta aide negatiboren bat zehazteko eska1zen zaie.

 Ebakuntza egin  eta  astebetera, alta-agirian  ezarritako jarraibideak  bete ondoren, lehen mailako pediatrak aztertuko du haurra. Horrez gainera, lan-talde kirurgikoak ere jarraipena egin behar du telefonoz, familiakoei eta pediatrari berari galdetuta (3. irudia).

 Planari jarraituz, autoebaluazio bat ere egin behar da urtean behin,arreta espezializatuko medikuak (zirujaua eta anestesista) eta lehen mailako pediatrak elkarrekin batuta, pazienteen gogobetetze­ inkesta baloratzeko eta protokoloa  ahal den neurrian hobe1zeko.

EMAITZAK:

 Guztira, 2007ko urritik aurrera, 12 hilabeteko denbora-tarte batean,123 ebakuntza egin zaizkie 120 haurri;horietatik 85 mutilak dira,eta 35 neskak. Haurren adin-tartea 1 urtetik 14 urtera bitartekoa da, eta batez besteko adina 5,1 urtekoa.

 Pediatren diagnostikoa zuzena izan zen kasu guztietan,% 100.

 ltxaronaldia, lehen mailako pediatrarekin kontsulta izan zenetik ebakuntza kirurgikoa izan arte, ez da inoiz bi astetik gorakoa izan.

 Bereizmen handiko kirurgiaren programatik kanpo geratu ziren bi ume,sukarra zeukatelako ospitalera iritsita egiten zaien aurreko ebaluazioan.

 Ebakuntzak 123 izan dira, honela  banatuta: abdomeneko paretako kirurgian,39 (% 31,70); aparatu genitaleko kirurgian,25 (%

20,32); larruazaleko eta ehun bigunetako kirurgian, 59(% 47,96).

 Bi arazo orin egon ziren ebakuntza ondorengo unean bertan (% 1,66): odoljarioa, bata; eta zirkuntzisio osteko infekzioa, bestea. Alta-agiria jasoz geroztik, ez dugu inongo konplikazioren berri izan. Hori horrela zela baiezta1zeko,telefonoz galdetu zi1zaien familiakoei eta lehen mailako pediatrei.

 Gogobetetze-inkestan izandako emaitzak aztertu dira, eta jasotako asistentzia orokorrean egokia izan dela guraso gehienen1zat (% 98) ikusi da. Gurasoen % 73k uste du jaso duten asistentzia oso egokia izan dela (bikaina + oso ona). Ondoen baloratutako aldeak, berriz, arreta  sanitarioa  eta  hartutako tratua  izan dira. Okerren baloratutako arloa, berriz, itxaronaldia  izan da; ospitalera iristen direnetik ebakun1za egin arteko denbora,alegia,hiru ordukoa izan baita batez beste (1. irudia).

 Proiektu honek ekarri dituen onura sozio-sanitarioak hauek izan dira: anestesia aurreko kontsulta eta ebaluazioa ebakun1zaren aurre­ aurretik egitea,jende gehiegi dagoenean ebakun1zak bertan behera geratuko ez direIa ziurta1zea,ospitaleko hiru bisitaldi gutxiago izatea ume bakoi1zeko,goizeko txandan 30 ebakun1za-saio gutxiago izatea, baliabide sanitarioak optimizatzea,eta gure bezeroen gogobete1ze­ maila handia.

EZTABAIDA:

 Kirurgia handia modu anbulatorioan 70ko hamarkadaren hasieran hasi zen egiten, eta zirujau pediatrikoak (6;7;8) izan ziren aifzindari horretan;horrek aurrerakun1za handia ekarri zuen pazientea tratatzeko moduan.

 Osasun-arloko erakundeetan era askotako jardunak izaten dira, konplexuak eta askotarikoak. Atal bereiztuak daude, halo nola, lehen mailako  arreta eta arreta espezializatua eta, gainera, zereginak zerbi1zuka edo departamenduka antolatzen dira. Horren ondorioz, zenbattetan zaila izaten da giza baliabideak eta bestelako bitartekoak modu egokian planifikatzea bezeroari arreta integrala eman ahal izateko  (9).  Ondo  antolatutako eta  egituratutako prozedura­ kudeaketak behar den moduan koordinatuta eta baliabide egokiak erabilita, onura handia  ekar lezake baliabideak erabiltzeko eta kalitatea hobe1zeko orduan (10).

  Ebakuntza kirurgikoaren prozesua, pazientea  ardatz hartuta, goitlk behera begiratu,aztertu, berrantolatu behar da,lortzen ditugun emaitzak hobetzeko eta  bezeroen   eskaerei ondo  erantzuteko. Horretarako,aldaketak egin behar dira erakundearen kulturan eta egituran,eta garrantzi handikoa da arlo horretan zuzenean zerikusia duten profesionalek parte har dezaten (11).

 Programa hau diseinatzerakoan, ohiko lan-sisteman izaten diren gorabeherak begiratu eta aztertu ziren.

 Barneko analisian indargune  batzuk baloratu ziren: goizeko kirurgia anbulatorioan eskarmentua zegoen lehendik, 1973az geroztik; mota honetako kirurgiak ebakuntzen % 70etik gora hartzen du;langile guztiak egon  dira  parte  hartzeko prest (anestesistak, erizainak, zirujauak); arratsaldeko txandan ere eskarmentua zegoen kirurgian lehendik ere; eta ebakuntza osteko zainketa pediatrikorako unitatea zegoen erabilgarri 22:00etara arte. Zenbait ahulezia ere atzeman ziren; esaterako, ebakuntza aurreko zirkuitua luzea eta korapilatsua da, eta  anestesiako kontsultatik ebakuntza  kirurgikoa egin arte denbora  luzea iQarotzen da (2. irudia). Kanpoko analisian honako aukerak ikusi z1ren onuragarri: eskualdeen eta  Gurutzetako Ospitalearen arteko informatika eta komunikazio-tresnak asko garatu eta hobetu  dira azkenaldian, eta Pediatriako lehen arretako lan taldeak maila handia du diagnostikatzeko eta erabakitzeko. Kanpoko mehatxu batzuk ere identifikatu ziren: lehen mailako lan taldeak agian ez ziren langintza horretan inplikatuko;Pediatriako espezialista gutxi dagoenez, familia-medikuek  hartzen dute haien lekua; eta familiek  eurek agian ez zuten onartuko  horrelako  aldaketarik.

 Aurretiko egoera aztertuta, plan hau diseinatu zen bezeroen gogobetetze-maila eta osasunaren kalitatea hobetzeko asmotan. Egun berean operazio aurreko ebaluazioa eta ebaketa kirurgikoa eginda (3. irudia), bereizmen handiko kirurgiaren eredu honen bidez, honako helburu hauek bete nahi genituen: kontsulta-kopuruak eta itxaronaldiak murriztu ziren,kostuak txikiagotu, fakultatiboen goizeko lan-karga handiegia arindu,antolamendua hobetu, jarduna bizkortu, eta, batez  ere, bezeroek  kalitateaz zuten pertzepzioa  handitu.

 Programa martxan dagoen denbora honetan helburu horiek denak lortu dira, eta honako onura soziosanitario hauek ere lortu dira: goizean 30 saio kirurgiko gutxiago egin dira, eta ondorengo kontsultetan  360 saio gutxiago izan dira. Egia da lehen mailako arretan kontsulta bat gehiago egiten dela hour bakoitzeko,baina hori ere erlatiboa da, era batera zein bestera gertatzen  delako kontsulta hori alta-agiria eramaterakoan. Kontuan hartu behar da beti.  Osasun Zentroa  dela  haurra  artatzeko lekurik egokiena.

 Arratsaldeko ordutegian egiten den programa autonomoa denez gero, ospitaleak ez du saio bakar bat ere atzera bota,ordutegi horretan ebakuntza-gela erabat erabilgarri dago-eta. Horrez gainera, gurasoen gogobetetze-maila,egin zaien inkesten arabera, ona da ia erabat, %98;horietatik. %73k uste du bikaina dela. lnkestan izandako emaitza onak ikusita,lan taldeko kideek indar eta kemen handiagoa hartu dute,eta programa hau Arabara ere zabaldu da

2009ko urtarriletik aurrera. Araban,guztira,36.000 haur daude 0 urtetik 14 urte bitartekoak. eta 13 Osasun Zentrotako pediatrak agertu dira parte hartzeko prest euren borondatez.

Bereizmen handiko kirurgiaren plan pilotu honek argi erakusten digu bereizmen handiko kontsultak eta prozesuen kudeaketa  nola aplika daitezkeen Pediatriako pazienteen  ebakuntza aurreko eta osteko prozesuak berrantolatzerakoan. Bereizmen handiko arreta­ edo kontsulta-eredu hau beste espezialitate askotara ere hedatu liteke medikuntza eta kirurgia arloetan. Bereizmen handiko kontsulta hauetan pazienteak baloratzen eta  aztertzen  ditu  medikuak; beharrezko diren proba  guztiak egiten dizkie, eta egun horretan bertan proben emaitzak eskuratzen dira;beraz, horretan oinarrituta, diagnostikoa eta tratamendua egin daiteke. Horrenbestez, prozesu osoa egun bakar batean betetzen da. Antolamendua aldatzeak pentsamoldea aldatzea dakar, kasu honetan ez baita zerbitzuka lan egiten; paziente bakoitza hartzen da prozesu osoa balitz bezala, eta,beraz, era koordinatuan egin behar da lan.

 Familiari egiten zaion gogobetetze-inkesta oso funtsezkoa da. lzenik eman Qabe,anonimatuan egin dira, eta, gorago esan dugunez.. galdera  irek1ak eta itxiak ditu. Guri dagokigunez, arlorik okerrena itxaronaldia izan da;ospitalera iristen direnetik ebakuntza egin arteko denbora, alegia, hiru-lau ordukoa izan  baita batez beste.

 Urteko autoebaluazioa egin da 2009ko urtarrilean; horretarako bildu ziren lehen mailako pediatrak. zirujauak. anestesistak eta osasun­ arloko gainerako profesionalak. era horretara, lortutako emaitzak aztertu,  eta  egin  beharreko aldaketak egiteko, proiektu hau etengabean hobetzen joan dadin,betiere, European Foundation for  Quality Management-en (EFQM.) Bikaintasun  Ereduaren jarraibideak aintzat hartuta (12).  Zirujauek martxan jarritako hobekuntza-ar1oa itxaronaldia murriztea izan da,horixe da-eta okerren baloratutako aldea gogobetetze-inkestetan;pazienteak ospitalera iristen direnetik ebakuntza egin arteko denbora, beraz, bi ordukoa izango da.  Baraualdian  eman  beharreko denbora laburtu dute anestesistek  (aurrerantzean, bi  ordukoa) eta  programan sar daitezkeen umeen adina  bederatzi hilabetera jaitsi  dute.