1. SARRERA

Ebakuntza ondorengo sintomatologian, minak garrantzi handia du; hau dela eta, beharrezkoa da sakonean tratatzea.

Gure helburua lortzeko, hau da, mina egoki tratatzeko, zenbait faktore hartu behar dira kontuan: ebakuntza mota, min mota eta gaixoaren zenbait ezaugarri ere bai, hala nola, adina, oinarrizko gaixotasun kronikoak, etab.

Orokorrean, gaixoaren eboluzioa egokia izan dadin, mina azkar tratatzea oso garrantzitsua da; izan ere, minak sistema nerbioso sinpatikoa aktibatzen du fisiologikoki.

Aktibazio honen ondorioz, eragin kardiologikoak (miokardioan oxigeno beharrak handitu, arritmiak sortu, etab...), metabolikoak eta arnas aparatukoak ager daitezke.

Aipaturiko eragin sistemikoez gain, pazientearen erosotasunerako eta mugikortasuna lehenbailehen berreskuratzeko (errehabilitazioa laster hasi eta tronboenbolismoak gutxitzeko), oinarrizkoa da tratamendu egokia ahalik eta lasterren ezartzea.

2. MINAREN FISIOLOGIA

2.1. Minaren mekanismo batzuk:

Ebakuntza ondorengo mina bi mekanismoren bidez sortzen da:

Zuzenekoa: izenak dioen bezala, zuzenean ebakuntzan puskatu edo ukitu diren ehunetan sortua eta bertako nerbio sentsitiboek bideratua.

Zeharrekoa: ebakuntzako erasoaren ondoren hartzaile nozizeptiboak aktibatu eta sustantzia halogenoen liberazioa gertatzen da, eta horien bitartez bideratzen da mina.

2.2. Min mota:

a) Jatorriaren araberako sailkapena:

Jatorriaren araberako sailkapenean, min bakoitzak ezaugarri kliniko ezberdinak ditu:

– Azaleko mina: azalean eginiko minaren ondorioa da, akutua, zorrotza eta erraz kokatu daitekeena.

– Min sakona: artikulazio, muskulu, faszia edo lokailuetatik sortua. Gaixoak ezingo du erraz kokatu, min sorra.

b) Intentsitatearen araberako sailkapena:

Gehienetan ebakuntzaren garrantziaren araberakoa izaten da, hau da, zenbat eta gogorragoa izan ebakuntza, orduan eta min handiagoa.

– Larria: belauneko protesia, sorbalda, bizkarrezur “instrumentatua”, hallux valgus-a…

– Moderatua: aldakako protesia, belauneko lokailuak, belauneko artroskopia...

– Arina: karpoko tunelaren sindromea, Dupuytren, materiala kentzea...

2.3. Minaren eboluzioa

Denboran zehar mina aldatuz doa. Lehenengo 3-6 orduetan izaten da gogorrena; anestesiaren efektu analgesikoak desagertu eta kirurgiako lesioaren eragina handiena den denboraldian. Ondorengo 24-36 orduetan egonkortu egiten da eta hirugarren egunetik aurrera gutxituz doa.

2.4. Mina traumatologian

Traumatologiako ebakuntza ondorengo minean, INFLAMAZIOA, besteak beste, da ezaugarri aipagarria, beste kirurgia mota batzuetan baino garrantzi gehiago baitu, eta sortzen den minaren alderdi handi baten eragilea delako. Ezaugarri horrek erabili behar diren farmako egokienak aukeratzen lagunduko digu.

3. ESTRATEGIA TERAPEUTIKOAK

Traumatologian, ebakuntza ondorengo mina tratamendu bakarrarekin menderatzea oso zaila da, eta, gainera, bigarren mailako ondorio garrantzitsuak ager daitezke. Hau dela-eta, analgesiko ezberdinekin eta teknika berezien bilketekin egindako konbinazioa proposatzen da. Honetan datza analgesia orekatua edo modu anitzekoa. Horretarako, akzio-mekanismo ezberdinak dituzten farmakoak (AINE, morfina...) erabiltzen dira, eta modu horretan, beraien arteko efektu gehigarriak lortu eta eragin kaltegarriak gutxitzen dira.

Farmakoen konbinazioaren erabilera egokiaz gain, oso garrantzitsua da analgesikoak mina agertu aurretik ezartzea, mina agertu ondoren kontrolatzea zailagoa baita.

Horrela, bada, mina kontrolatzeko, gaur egun protokoloak daude, betiere gaixoaren berezitasunak (adina, patologia...) kontuan izanik.

3.1. Analgesiko ez-opioideak

3.1.1. AINEak

AINEek erantzun inflamatorioa eta transmisio nozizeptiboa gutxitzen dute, prostaglandinen sintesia inhibituz. Farmako-talde hau potentzia gutxikoa izanik, min arina eragiten duten ebakuntzen ondoren erabiltzen da. Horretaz gain, farmako-talde hau opioide edo teknika bereziekin konbinatzen da intentsitate handiagoko minetan. Eragin sinergikoari esker, euren dosia eta ondorio kaltegarriak murriztea lortuko dugu.

Ez dute ez tolerantzia ez mendetasun fisikorik sortuko, eta arnas gutxiegitasun edo sedaziorik ere ez; opioideek ez bezala. AINEak erabiltzeak dauzkan desabantailak ere kontuan hartu behar dira; izan ere, elkarren artean ez dira potentziatzen eta beste farmako batzuekiko elkarrekintza izan dezakete, eta, beraz, euren eragina handitu edo gutxitu. Farmako horien artean antikoagulante, antidiabetiko eta aminoglukosidoak eduki behar dira kontuan, eta kasu horietan aukerako AINEak diklofenakoa eta ibuprofenoa dira.

Giltzurrun eta gibeleko gutxiegitasuna daukaten gaixoekin eta asmatikoekin kontu handiz erabiliko ditugu.

Gehien erabiltzen ditugun farmakoak hauek dira:

- Metamizola: Analgesikoa, antipiretikoa eta antiespasmodikoa da. Hipotentsioa, exantema eta logura eragiten ditu, zain bidez azkar ematen bada. Erreakzio alergikoak eta ondorio kaltegarri hematologikoak eragin ditzake (agranulozitosia). Giltzurrun-gutxiegitasuna duten gaixoetan dosia jaistea komeni da.

- Diklofenakoa: Antiinflamatorio ahaltsua da, eta, horretaz gain, eragin analgesikoa du. Digestio-aparatuan, giltzurrunetan eta plaketen funtzioan ondorio kaltegarriak sor ditzake.

- Ketorolakoa: Analgesiko eraginkorra da eta gainera eragin antiinflamatorioa du. Ondorio kaltegarriak ager daitezke nerbio-sisteman (bertigoa), digestio-aparatuan, plaketen agregazioan eta giltzurrunetan. Horretaz gain, prezioa ere kontuan izan behar da.

Tratamenduaren gehienezko iraupena ondokoa da: aho bidez 7 egun, eta zain bidez 2 egun.

Ondorio kaltegarri orokorrak:

• Digestio-aparatukoak:

Orokorrean AINEek sorturiko ondorio kaltegarri ohikoenak hauek dira: ultzera, dispepsia eta odoljarioa; etengabeko erabileran agertzen dira batez ere.

• Hematologikoak:

Odoljarioak, agranulozitosia, anemia aplasikoa eta hemolitikoa.

• Giltzurrunekoak:

Giltzurruneko gutxiegitasun akutua (giltzurrunera odol gutxiago iritsi eta filtrazio glomerularra jaisten delako).

• Gibelekoak:

Maila ezberdinetako eraginak ikus daitezke, entzima-igoera soiletik gibelgutxiegitasun akutura.

• Erreakzio alergikoak eta pseudoalergiak:

Errinitisa, beherakoa, urtikaria, edema angioneurotikoa, laringeko edema eta shock anafilaktikoa. AINEen artean erreakzio gurutzatuak ager daitezke.

3.1.2. Parazetamola

Ez da AINEa, analgesiko zentrala baizik. Nerbio-sistema zentralean COX entzima inhibitzen du. Eragin antitermiko eta analgesikoa du, baina ez eragin antiinflamatoriorik. AINEekin konbinatuta, elkar potentziatzen dute. Ez du eraginik digestio-aparatuan eta egonkortasun hemodinamikoan.

Gibeleko gutxiegitasuna eragin dezake dosi altuetan eta plaketen kopurua jaitsi, baina funtzioan eragin gabe.

Dosia:

– Aho bidez: 500 mg -1g / 6-8 ordutik behin

– Zain bidez: 1 g / 6 ordutik behin

– Gehienezko dosia: 4 g / 24 ordutik behin

3.2. Opioideak

Opioideak dira, beste analgesiko batzuekin konbinatuta, gehien erabiltzen diren farmakoak, ebakuntza ondorengo min moderatu edo larrian. Traumatologian batez ere lehenengo 24 edo 72 orduetan dira beharrezkoak.

Farmako-talde honen akzio-mekanismoa burmuin, bizkar-muin eta nerbio-sistema periferikoko hartzaile espezifikoak aktibatzea da (mu, delta eta kappa).

Mina tratatzeko farmako eraginkorrak dira, potentzia handikoak eta “sabai” efektu gabekoak. Baina ondorio kaltegarri garrantzitsuak sor ditzakete: gorakoa, azkura, idorreria, gernu-erretentzioa, arnas aparatuko depresioa… Gainera, tolerantzia eta mendetasuna ere sor ditzakete. Hori guztia dela-eta, farmako erabilgarriak dira, betiere opiazeo bakoitzaren ezaugarriak ongi ezagututa eta gaixoa gertutik zainduta.

Opiazeoak sailkatzeko era ezberdinak daude; kasu honetan potentziaren arabera sailkatu dira eta bi taldetan banatu. Bakoitzean, ebakuntza ondorengo mina tratatzeko gehien erabiltzen diren farmakoak aipatzen dira.

Erreferentziatzat morfina erabiltzen da, gainerako opiazeoen potentzia adierazteko. Arretaz erabili behar da ondoko kasuetan: adinekoekin, gibeleko eta giltzurruneko gaixoekin, hipobolemikoekin edo arnas depresioa izateko arriskua dutenekin.

Ebakuntza ondoren gehien erabiltzen direnak aipatuko ditugu:

3.2.1. Opioide ahulak:

TRAMADOLA (Adolonta®, Zytram®..):

Potentzia: 1/10, morfinarekin konparatuz

Dosia:

Aho bidez: 0,5 – 1 mg/ kg/ 6-8 ordutik behin

Zain bidez: 1-1,5 mg/kg / 6-8 ordutik behin edo etengabeko infusioan.

Gehienezko dosia: 400 mg /24 ordutik behin

3.2.2. Opioide indartsuak:

MORFINA:

Aukerako opiazeoa da ebakuntza ondorengo min larrian. Dosia kalkulatzerakoan, adina eta minaren intentsitatea dira kontuan hartu beharreko aldagaiak. Zain bidea erabiltzen da gehien.

Emateko modu ezberdinak daude:

• Boloak.

• Etengabeko infusioa.

Pazienteak kontrolaturiko analgesia: gaixoaren ezaugarrietara gehien moldatzen den modalitatea da. Gaixoak mina duenean, botoi bat zanpatuta soilik, analgesikoak har ditzake bolo bitartez. Minean aditua den mediku batek programatuko du; horrela, farmakoa dosi toxikoetan ematea ekiditen da.

Morfinaren dosia:

• Aho bidez: 10-30 mg/4 ordutik behin

Askapen sostengatua, 12 ordutik behin (MST Continus®):10-30 mg.

Askapen sostengatua, 24 ordutik behin (MST Unicontinus®): 30-200 mg.

• Larruazalpean eta muskulu bidez: 5-20 mg/4 ordutik behin

• Bide epidurala:

Oro har, 2-5 mg/12 edo 24 ordutik behin, edo etengabeko infusioa,

0,1-0,5 mg/ orduro (gehienezko dosia,10 mg eguneko)

• Zain bidez:

Boloa 0,01-0,2 mg/kg /4 ordutik behin

Etengabeko infusioa: 0,01 – 0,04 mg/ orduro

PCA (pazienteak kontrolaturiko analgesia):

– Perfusioa+ behar adina bolo:

– Perfusioa: 0,02 mg/kg/orduro, boloa: 0,5-1 mg, itxiera-denbora:10 min.

– Behar adina bolo: 0,5-3 mg, itxiera-denbora: 5-20 min.

3.3. Emateko bideak

Emateko bide ezberdinak daude minaren tratamendurako; beraz, egokiena aukeratzeko, zenbait faktore izan behar dira kontuan: gaixoaren ezaugarriak (adina, patologia,...), farmakoei dagozkienak eta baita eskura dauzkagun baliabideak ere (giza errekurtsoak eta errekurtso ekonomikoak).

• Aho bidea: bide seguru eta erosoa, baina ebakuntza ondorengo 4 edo 6 orduetan bere erabilera murriztua dago, aho bidezko tolerantzia murritza baita kirurgia ondoko lehenengo 4 orduetan gutxienez.

• Muskulu bidezkoa: bide honen bitartez lorturiko efektua aldakorra da, muskuluaren absortzio edo xurgapenaren araberakoa. Hala ere, oraindik zenbait farmakorekin erabiltzen da, esate baterako, diklofenakoarekin.

• Zain bidezkoa: aukerakoa da ebakuntza ondorengo analgesian, eraginik azkarrena lortzen baita modu horretan.

3.4. Anestesia erregionala

3.4.1. Anestesiko lokalak.

Anestesiko lokalak anestesia erregionaletan erabiltzen diren farmakoak dira. Estimulu nerbiosoa blokeatzen dute, era selektibo eta ez-iraunkorrean. Beraien efektua bizkar-muinean, faszikulu nerbiosoetan edo nerbio-bukaeratan eragin daiteke.

Farmako horien efektu kaltegarriak dosi toxikoetara iristean agertzen dira:

Lehenengo, nerbio-sistema zentraleko sintomak (ezinegona, dardara eta krisi komizialak), eta, ondoren, sintoma kardiobaskularrak (hipotentsioa, bradikardia eta arritmia) agertuko dira, maila plasmatikoa handitzean.

3.4.2. Blokeo motak:

• Blokeo periferikoak: Blokeo periferikoak nerbioak lokartzen ditu, behin bizkar- muinetik atera ondoren. Nerbio bakarra edo talde bat (plexua) lokartu daiteke.

Teknika hauek egin ahal izateko anatomiako ezagutzak behar dira; izan ere, ebakuntzako minaren kokapen anatomikoa zehaztu, eta nerbioa bera ere aurkitu behar da. Askotan, nerbioa aurkitzeko, neuroestimulagailua erabiltzen da.Traumatologian teknika hauek oso erabiliak dira minaren kokapena eta intentsitatearengatik.

Blokeo periferikoek ez dute eragin sistemikorik (zentralak bai) eta eurak erabiltzean ondorio kaltegarriak murriztuko ditugu. Hala ere, badituzte zenbait eragin kaltegarri: orokorrean, nerbio-narritadura, anestesiko lokalen eragin toxikoak eta blokeo bakoitzari dagozkionak (pneumotoraxa, hematoma, blokeo zentrala, etab.).

• Blokeo zentralak: Teknika honen bidez, anestesiko lokalak bizkar muinaren inguruan (espazio epiduralean) sartzen dira kateter baten bitartez. Gehienetan, oso mingarriak diren beheko gorputz-adarretako ebakuntzetan erabiltzen da bakarrik.

Lehen aipatu dugun bezala, blokeo zentralek eragin sistemikoak dituzte eta ondorio kaltegarriak, besteak beste, hauek izan daitezke: sistemikoak (hipotentsioa, bradikardia, gernu-erretentzioa), hematoma epidurala, nerbio- narritadura, etab.

3.4.3.Traumatologian, ebakuntza ondorengo blokeoak.

Ebakuntzaren arabera teknika ezberdinak erabiltzen dira:

Goiko gorputz-adarra:

• Besaburuko ebakuntza:

Aukerako teknika analgesikoa plexu brakialaren blokeoa da, eskalenoaren barnean. Hala ere, ez da egokia arnas gutxiegitasuna duten gaixoekin, nerbio frenikoaren blokeoa eragiten baitu.

• Besaurreko eta eskuko kirurgia: besapeko kateter baten bidez egindako plexu brakialaren blokeoa, teknika egoki eta segurua da kirurgia mota horretan.

Beheko gorputz-adarra:

• Aldakako eta femurreko kirurgia: blokeo epidurala, plexu lunbarraren blokeoa, edo blokeo femorala, kateter bidez.

• Belauneko kirurgia: blokeo epidurala, plexu lunbarraren blokeoa, edo blokeo femorala, kateter bidez.

Belauneko ebakuntzaren ondoren, analgesia egokia izateko nerbio femorala eta ziatikoa lokartu behar dira, hala ere, zenbait ikerketaren arabera, femorala lokartzearekin bakarrik opioide beharrak gutxitzen dira.

• Oineko kirurgia: nerbio ziatikoaren blokeoa, alderdi popliteoan.

Bibliografia

1. Y. Sastre, M. Genové. Dolor Postoperatorio. E. Catalá, L. Aliaga. Manual del tratamiento del dolor. Bartzelona: Permanyer 2003: 183-216.

2. A. Garcia Muret, L. Aliaga. Técnicas analgésicas periféricas continuas en el tratamiento del dolor agudo. L. Aliaga, Mª A Castro, E. Catalá, M. Ferrandiz, A. Garcia Muret, M, Genové, R. Serra, J.M. Villar Landeira. Anestesia regional hoy. 2. argitalpena. Permanyer 2001, 471-482.

3. A. Riquelme Garcia, O. Riquelme Garcia, E. García de Lucas. Dolor postoperatorio en cirugía ortopédica. J. Navia Roque, Mª Carmen Benito Alcala. Guía del dolor postoperatorio. Ergon argitaletxea, 2006. 249-264.

4. V. Domingo, JL. Aguilar, R. Pelaez. Bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior analgesia postoperatoria y tratamiento del dolor crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor 2004;11:223-237.

5. B. Mugabure,I.Tranque, S. Gonzalez Santos, R. Adrian. Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.