Erreuma-gaixotasun inflamatorioek normalean bide kronikoa eta progresiboa dute. Gaixotasun hauen bidea eta pronostikoa ezagutzea beharrezkoa da ulertzeko noiz eta nola erabili behar ditugun posible diren tratamendu ezberdinak. Gaur egun agertzen ari diren tratamendu berriek gaitasun handiagoa ematen digute gaixotasun hauen bidea aldatzeko. Horregatik garrantzitsua da beraien diagnostiko goiztiarra eta tratamendua behar bezain intentsiboa egitea.

Antiinflamatorioek eta kortikoideek hobekuntza sintomatikoa lortzen dute, baina gaixotasunaren progresioa (min estrukturala) gutxitzen edo gelditzen duten tratamenduak gaixotasun-modifikatzaileak diren farmako antirreumatikoak (FAMEak) eta tratamendu biologikoak dira. Hasieran metotrexatoarekin eta leflunomidarekin eta ondoren tratamendu biologikoekin aurrerapen handia lortu dugu progresioa geldiarazteko arlo honetan.

Noiz erabiltzen dira tratamendu antirreumatikoak eta biologikoak?

FAMEak artritis periferikoa daukaten gaixoetan erabiltzen dira; hala ere, hauen artean tratamendua ondo egin arren, ehuneko 10ek ez dute erantzun egokia lortzen.

Gaixotasun axiala (espondilitisa) daukatenentzat antirreumatikoek –FAMEek— ez dute eraginik gaixotasunaren eboluzioan. Paziente hauentzat tratamendu biologikoak aurrerapen izugarria izan dira. Hala ere arduratsuak izan behar gara tratamendu hauekin bi eragozpenengatik: beraien prezioa eta luzaroan dauzkaten ezbeharreko ondorioak edo albo-efektuak ezezagunak ditugulako oraindik. Arrazoi hauengatik ondo ezagutu behar dira gaixotasun inflamatorioak eta garbi eduki zein den gure helburu terapeutikoa.

GAIXOTASUN ERREUMATIKO INFLAMATORIOAK:

Gaixotasun erreumatiko inflamatorioak ondorengo hauek dira:

– Artritis erreumatoidea.

– Espondilitis ankilosatzailea.

– Artritis psoriasikoa.

– Haur-gazteen artritis kronikoa.

– Artritis goiztiarra.

– Besteak: bereizi gabeko espondiloartropatiak. Artritis erreaktiboak.

Horiek guztiak bi talde handitan bana daitezke: gaixotasun axialak (bizkarrezurra eta sakro-iliakoen afektazioa dutenak) eta gaixotasun periferikoak (beso eta zangoen artikulazioak hartzen dituztenak. Artritis erreumatoidea gaixotasun erreumatikoen erregina kontsideratu daiteke.

Tratamendu biologikoen lehenengo azterketak artritis errematoidean egin dira eta hau izan da bere lehen indikazioa. Bere prebalentzia ehuneko 0,5ekoa da, batez ere 30etik 60 urte arteko emakumeetan.

Diagnostikoa egiteko irizpideak edo kriterioak (ACR 1987) 7 hauek dira, baina nahikoak dira 4 diagnostikoa egiteko.

1. Goizeko zurruntasuna (gogortasuna): Gutxienez ordu bat.

2. Hiru artikulazioren edo gehiagoren artritisa, medikuak ikusita: zati bigunak handitzea edo derramea (artikulazio IFP,MCF, eskumuturra, ukalondoa, belauna, orkatila, MTF)

3. Eskuetako artikulazioen artritisa: IFP, MCF, eskumuturrak: bat gutxienez.

4. Artritis simetrikoa: aldi berean 2 artikulazio simetrikoetan; IFP, MCF edo MTF artikulazioak izan daitezke, ez-simetrikoak bi aldetakoak badira.

5. Nodulu errematoideak: Mediku batek ikusita. Hezur gainetan, gainazal zabaltzaileetan, edo artikulazio ondoetan.

6. Faktore erreumatoide serikoa: kontroleko subjektu osasuntsuetan % 5 baino gutxiagotan positibo ematen duen metodo batekin neurtuta.

7. Aldaketa erradiologikoak: Aurretik atzerako eskuko eta eskumuturreko erradiografien aldaketa tipikoak: erosioak eta deskaltzifikazio epifisario garbia barneratu behar dituzte.

Lehenengo 4 kriterioak klinikoak dira eta baloratzeko modukoak izateko gutxienez 6 aste iraun behar dute.

Espondilitis ankilosatzailearen kriterioak (New York, 1996):

Kriterio klinikoak:

1. Bizkarrezurraren mugimenduaren mugaketa bere hiru planoetan: aurrerako flexioan, alboko flexioan eta estentsioan.

2. Bizkarrezurreko min lunbarra edo dortso-lunbarra, gaur egungoa edo iragandakoa.

3. Espantsio torazikoaren murrizketa 2,5 cm-ra edo gutxiagora, laugarren saihetsarteko tartean neurtuta.

Kategoriak:

1. EA definitua.

- III.-IV. graduko bi aldeetako sakroilitisa, kriterio kliniko batekin gutxienez.

- III.-IV. graduko alde bateko sakroilitisa edo II. graduko bi aldeetakoa lehenengo

kriterio klinikoarekin edo bi eta hirugarren kriterioekin alde berean.

2. EA probablea.

- III.-IV. graduko bi aldeetako sakroilitisa, kriterio klinikorik gabe.

Haur-gazteen artritis kronikoa. Diagnostikoa egiteko kriterioak eta sailkapena (ACRren arabera):

1. 16 urte aurreko hasiera.

2. Artritis iraunkorra 6 aste baino gehiago.

3. Hasierako formak lehen 6 hilabeteko eboluzioaren arabera:

– Sistemikoa. Still gaixotasuna (artritisa eta aldizkako sukarra).

– Poliartikularra (5 artikulazio edo gehiagoren afektazioa):

- faktore erreumatoide positiboa

- faktore erreumatoide negatiboa.

– Oligoartikularra (4 artikulazio edo gutxiagoren afektazioa).

– Antigorputz antinuklearrekin eta iridoziklitisarekin asoziatua.

– HLA B 27rekin asoziatua.

– Faktore erreumatoide positiboarekin.

Zer da min estrukturala?

Proba erradiologikoetan ikusten ditugunak dira; erosioak, pintzamenduak eta subluxazioak. Kapazitate funtzionalaren galera artikulazioen inflamazio iraunkorraren eta min estrukturalaren ondorioa izaten da. Inflamazioa itzulgarria izan daiteke; min estrukturala, ordea, progresiboa eta atzeraezina da.

Noiz hasten da min estrukturala?

Artikulazioen erosioak batez ere gaixotasunaren hasierako 2 urteetan agertzen dira; Ondoren, progresioak jarraitzen du baina mantsoagoa izaten da. Min estrukturala aurreratua dagoenean deformitateak nabariak izaten dira: desbiazio kubitala, artikulazio metakarpofalangikoen subluxazio palmarra eta eskuetako hezurren arteko muskuluen atrofia.

Erradiografia arruntetan normalean erosioak eta pintzamenduak ez dira ikusten urtebete baino lehenago. Erresonantzia magnetikoan lehenago ikusten da inflamazioaren progresioa: Hiru hilabetetan hezur-muinaren ertzaren edema ikus daiteke eta 6 hilabetetan ertzeko erosio nabaria. Diagnostiko goiztiarra egiteko tresna egokia da.

Zein da artritis kronikoek daukaten larritasuna?

10 urtetan ehuneko hamarrek elbarritasun serioa garatzen dute, eta biziesperantza

2-10 urtetan murrizten zaie. Baita ere infekzioen eta arazo kardiobaskularren arriskua gehitzen du.

GAURKO JARRERA TERAPEUTIKOA. TRATAMENDU GOIZTIARRA ETA NAHIKOA.

HELBURUAK:

Zergatik da garrantzitsua tratamendu goiztiarra? 3 hilabete irauten duen artritisak posibilitate handiak dauzka kronikoa izateko. 3 hilabeteko artritisa hasten bagara tratatzen, 12 hilabeteko artritisean baino erantzun hobea lortzeko gaitasun handiagoa izango dugu.

Zer da tratamendu nahikoa? Artikulazioko inflamazioaren kontrola lortzeko behar dena. Gure helburu terapeutikoa artritisa erremisioan sartzea edo ahal dugun aktibitate-gradurik baxuena lortzea da. Tratamenduaren beharra erabakitzeko ondo ezagutu behar dugu nola neurtzen den gaixotasunaren aktibitatea eta tratamenduaren erantzuna. Honen arabera jakin dezakegu jartzen dugun tratamendua nahikoa den edo gehitu egin behar dugun.

Nola neurtzen da gaixotasunaren aktibitatea? Aktibitatea aldagai bat baino gehiagoren neurketa eginda kalkulatzen da. Honetarako indize edo adierazle nahiko fidagarri batzuk erabiltzen dira.

Artritis erreumatoidean: DAS 28 da gehien erabiltzen dena. “DAS 28” indizeak 4 aldagai neurtzen ditu formula batean:

1. Inflamatutako artikulazioen zenbaketa (28 artikulazioen gain: sorbaldak, ukondoak, eskumuturrak, eskuetako MTF eta IFP eta belaunak).

2. Mindutako artikulazioen zenbaketa. (28 artikulazioen gain)

3. Globuluen jalkiera-abiadura (GJA).

4. Pazientearen aktibitatearen begi-eskala analogikoa (1etik 100era).

DAS 28 < 3,2 izatea lortu behar dugu. Hau posible ez bada, gure helburuak gehienez 5 artikulazio handituta izatea izan behar du. Badaude ere indize erradiologikoak (Sharp eta Larsen-Dale metodoak) eta indize funtzionalak (HAQ kuestionarioa); hauek min estrukturalaren eta elbarritasunaren progresioa neurtzen dute.

Espondilitisean beste neurri batzuk erabiltzen dira: HAQ-EA, BASFI eta BASDAI indizeak.

Nola neurtzen da tratamenduaren erantzuna?

• ACR hobekuntza-kriterioak (amerikarrak): 7 aldagai neurtzen ditu:

1. Inflamatutako artikulazioen zenbaketa.

2. Mindutako artikulazioen zenbaketa.

3. GJA.

4. Pazientearen aktibitatearen begi-eskala analogikoa

5. Medikuaren aktibitatearen begi-eskala analogikoa.

6. Minaren begi-eskala analogikoa.

7. HAQ indize funtzionala.

• EULAR erantzun-kriterio europarrak: DAS 28ren hobekuntzaren arabera erantzun ona, moderatua edo inolako hobekuntza baloratzen du.

• ASAS hobekuntza-kriterioak espondilitisean.

GAIXOTASUN ERREUMATIKO INFLAMATORIOEN TRATAMENDUA:

Zein tratamendu aukeratu behar dugu?

Gaixotasun erreumatikoen tratamenduak bi adar ditu: tratamendu sintomatikoa eta hondoko tratamendu antirreumatikoa.

1. Tratamendu sintomatikoa: Hanturaren eta minaren kontrola.

1.1. Antiinflamatorioak: naproxenoa, diklofenakoa, azeklonakoa, indometazina…

– Abantailak: hobekuntza azkarra.

– Eragozpenak: urdaileko ultzeraren arriskua, hemorragia digestiboa, giltzurrunetako funtzioaren alterazioa, tentsio arterialaren igoera.

1.2. Kortikoideak: prednisona, deflazakort, prednisolona…

– Abantailak: potentzia antiinflamatorioa, ez dira gastroerosiboak, eragin antirreumatikoa.

– Eragozpenak: kortikodependentzia, osteoporosia, arrisku kardiobaskularra, infekzio-arriskua, atrofia muskularra.

1.3. Analgesikoak: parazetamola, pirazolonak, kodeina, tramadola, fentaniloa…

– Abantailak: hobekuntza azkarra, ez dira gastroerosiboak, eragin antiinflamatorioaren potentziazioa.

2. Tratamendu antirreumatikoa: Min estrukturalaren eboluzioaren gelditzea (erosioak, deformitateak).

2.1. FAMEak: gaixotasuna modifikatzen duten farmako antirreumatikoak.

• Metotrexatoa: Astean behin. Ahozko bidea edo larruazalpekoa. Dosia : 7,5 - 20 mg/astero.

– Abantailak: ondo toleratzen da. Merkea. Segurua.

– Eragozpenak: analitika-kontrolak.

– Bigarren mailako efektuak: Normalean arinak eta itzulgarriak izaten dira. gastrointestinalak, azaleko erupzioa, ahoko aftak, hemogramaren alterazioak, hepatopatia, eta oso arraroak dira pneumonitisa eta biriketako fibrosia.

• Leflunomida (ARAVA®): egunean behin. Ahotik. Dosia 10 edo 20 mg/egunero.

Karga-dosia: 100 mg/egun (ez beharrezkoa).

– Abantailak: tolerantzia ona. Segurua.

– Eragozpenak: Analisi-kontrolak. Errezetak inspekzio medikoaren zigilua behar du.

– Bigarren mailako efektuak: digestio-aparatuaren alterazioak, azaleko erupzioa, hepatopatia, hemogramaren alterazioak.

• Salazopirina edo sulfalalazina: 2 konp 12 ordutik behin. Dosia 2 g egunero.

– Abantailak: Ez.

– Eragozpenak: Analisi-kontrolak.

– Bigarren mailako efektuak: digestio-aparatuaren alterazioak, azaleko erupzioa, hemogramaren alterazioak.

2.2. FAMEen KONBINAZIOAK.

2.3. TRATAMENDU BIOLOGIKOAK.

Bakarrik edo FAMEekin konbinatuak erabiltzen dira (normalean metotrexatoarekin).

– Abantailak: Efektibitatea eta azkartasuna, tolerantzia ona.

– Eragozpenak: Administrazio bidea: parenterala, tratamendu hospitalarioa, garestia, ez dago segurtasuneko ikerketarik epe luzera.

2.3.1. Anti-TNF tratamenduak hiru dira:

• INFLIXIMAB (REMICADE®).

Anti-TNF antigorputz monoklonal kimerikoa. Bena barneko administrazioa.

Kargako 3 dosiak 0, 2. eta 6. asteetan eta ondoren mantenimendua 8 astetik behin. Dosia: 3-5 mg/kg.

• ETANERCEPT (EMBREL®).

TNFaren proteina hartzaile disolbagarria. Azalpeko administrazioa. 50 mg astero.

• ADALIMUMAB (HUMIRA®).

Anti-TNF antigorputz monoklonala. Azalpeko administrazioa. 40 mg 2 astero. 

2.3.2. IL-1en inhibitzailea.

• ANAQUINRA (KINERET®).

IL-1en errezeptorearen antagonista. Azalpeko administrazioa. 100 mg egunero.

Tratamendu biologikoak. Anti-TNFen bigarren mailako efektuak:

– Infekzio-arriskua.

- Arnas aparatua (pneumokokoa).

- B hepatitisaren erreaktibazioa (Ag HBS positiboak; Ag HBS negatiboetan kontrol estuak egin behar dira). Ez dago arriskurik C hepatitisarekin.

- Beste batzuk: herpes birusa, histoplasmosia, listeriosia, onddoak.

– Tuberkulosiaren arriskua (gehiago anti-TNF antigorputzekin).

– Erreakzio arinak: azalekoak (akutuak urtikariformeak, toxikodermia atzeratuak, psoriasiformeak), sukarra, hipotentsioa, bronkio-hiperreaktibitatea. Tratamendu. sintomatikoa.

– Erreakzio larriak: angioedema, anafilaxia, noizean behin bakarrik.

– Linfomak: ikerketa kontradiktorioak (artritis erreumatoidean linfoma eta biriketako minbizia izateko arrisku handiagoa). Ez dago arrisku handiagorik tumore solidoekin.

Kontraindikazioak:

– INFEKZIOAK. Infekzio-arriskua (adibidez baterioen kolonizazioak arnas aparatuan edo gernu-aparatuan).

– B hepatitis kronikoa. (Ez dago kontraindikatua C hepatitisean).

– Kirurgia. Hortzen manipulazioa.

– Gaixotasun desmielinizatzailea. Neuritis optikoa.

– Gutxiegitasun kardiakoa, III.-IV. gradukoa.

– Neoplasia berria (5 urte erremisioan).

– Aurretiko linfoma.

Bere segurtasuna garantizatzeko gomendatzen da:

1. Tuberkulosi latentea bilatu eta positiboa bada, 9 hilabeteko tratamendua egin behar da isoniazidarekin (tratamendua hasi aurretik edo aldi berean).

- Mantoux edo Booster (Mantoux negatiboa bada) positiboa izatea (5 mm edo gehiagoko indurazioa).

- Toraxeko Rx: aurretiko tuberkulosiaren aztarnak (fibrosi apikala edo kaltzifikatutako adenopatiak).

2. Txertoak: gripea urtero eta pneumokokoarena 5 urtetik behin (Pneumo 23).

3. Kirugia egin aurretik eta ondoren ez jarri tratamendua (gutxienez 2 aste aurretik eta ondoren).

4. Profilaxi antibiotikoa hartu proba inbaditzaileetan edo haginak atzeratzerakoan.

5. Infekzioaren sintomak badaude, tratamendua gelditu infekzioa sendatu arte.

Anti-TNFen arteko ezberdintasunak bere segurtasuneko profilean dabiltza batez ere. Hala ere, badaude ezberdintasun batzuk bere indikazioetan.

- Fitxa teknikoan, haur-gazteen artritis kronikoan etanerzept bakarrik onartzen da. Besteak konpasiboki erabili behar dira.

- Anti-TNF antigorputzek (infliximab eta humira, esaterako) digestio-aparatuko gaixotasun inflamatorioetan, ubeitis eta psoriasian efektu handiagoa daukate. Etanerzept-ek ez du efikaziarik ubeitisean. Gaur egun 3 anti TNF hauetatik bakarrik infliximab dago onartuta digestio-aparatuko gaixotasun inflamatorio eta ubeitisentzat.

- Ankinra-k efektu hobea eta azkarragoa du still gaixotasunean eta ez dago kontraindikatua gaixotasun neurologiko desmielinizatzaileetan.

2.3.3. Tratamendu biologiko berriak:

• RITUXIMAB (MABTHERA®):

Anti CD20 antigorputz monoklonal kimerikoa. (pre-B linfozitoaren mintzeko antigenoa eta linfozito B heldugabea). B zelularen deplekzio selektiboa eta iraunkorra eragiten du. Bena barneko administrazioa. Dosia: 1 g-ko 2 dosi (0 eta 2. asteetan). Errepikatu dezakegu tratamendua 6 hilabetera.

Abantailak:

– Memoria immunologikoa mantentzen du, zelula ama errespetatzen duelako.

– Immunitatea ez du gutxitzen zelula plasmatikoen kopurua eta immunoglobulinen produkzioa ez delako aldatzen.

– Anti-TNFen alternatiba da, kontraindikatuak daudenean edo eraginkorrak ez direnean. (adibidez infekzio-arriskua edo gutxiegitasun kardiakoa dagoenean).

Eragozpenak:

– Anti-TNFak baino denbora gehiago behar du eragina izateko(3 hilabete).

• ABATACEPT (ORENCIA®):

Fusio proteina CTLA4-Ig. T Linfozitoa aktibatzeko koestimulazio seinalea modulatzen du. (CTLA4 errezeptorea giza G Ig-ri lotuta). III. faseko azterketak.

Bena barneko administrazioa. Dosia: 10 mg 0, 2. eta 4. asteetan eta ondoren hilero.

Abantailak: Anti-TNFak efikazak ez direnean, erantzuna lor dezakete.

Eragozpenak: anti-TNFen antzeko albo-efektuak ditu.

• TOCILIZUMAB (ACTEMRA®):

IL-6 errezeptorearen aurkako antigorputz monoklonala. III. faseko azterketak.

Efikazia Still gaixotasun errefraktarioan. Bena barneko infusioa.

ONDORIOAK:

Gaixotasun inflamatorioek, artritisak batez ere, bide kroniko eta progresiboa dute, ez baditugu neurriak hartzen. Gaixotasun hauetan ahal dugun aktibitate minimoa lortzea da gure helburua. Honen garrantzia ulertu behar da, minaren kontrola lortzeaz gain luzaroko elbarritasuna eta heriotza-tasa gutxitu egiten delako gaixo hauetan. Helburu hau lortzea gero eta posibleagoa da tratamendu berriekin.

Honengatik, 12 asteko artritisa daukagunean, probabilitate handia daukagu kronikoa izateko eta beharrezkoak dira hondoko tratamendu antirreumatikoak.

Tratamendu hauek lehenbailehen jarrita lortzen ditugun emaitzak hobeagoak dira.

Horregatik garrantzia du diagnostiko eta tratamendu goiztiarrak, eskalada moduan. Hasieran FAME batekin hasita dosia gehitu behar da hilabeteko ariketak eginda. Kontrola ez badugu lortzen FAMEen konbinazioak egin daitezke. Hiru hilabete pasa ondoren inflamazioaren aktibitatea mantentzen bada, tratamendu biologikoa