SARRERA

 Presio-ultzerak oso maiz ematen dira adineko pertsonetan eta baita gaixo terminaletan ere. Kontuan eduki behar dugu,  presio-ultzerek pertsonen bizitza-kalitatea gutxitzen dutela; bestetik, komeni da baita ere ikustea,  presio-ultzeren portzentaje handi bat atentzioaren kalitate-faltagatik ematen direla.

Arazo honen intzidentzia altua dela eta, tratamendurik egokiena PREBENTZIOA izango da. Hala eta guztiz ere, nahiz prebentziorik onena aplikatu, askotan presio-ultzera agertzea ekidinezina izango da. Kasu hauetan, gaixo terminaletan azaleko lesioa ematen denean, gure helbururik nagusiena lesioa ahalik eta gutxien sentitu eta min saihestea izango da, beti pertsonaren ongizate psikofisikoa bilatuz, ultzera sendatzea baino gehiago.

PRESIOKO ULTZERAK

 Larruazalak 1,6-1,8 m2-ko azalera du eta organismoa kanpoko agenteetatik babesten du.

Presioko ultzera, izenak dioen bezala, etengabeko presio baten ondorioz ematen den lesioa da. Etengabeko presioa dela eta, odol gutxi helduko da konprimitzen den gunera; ondorioz, ez da oxigeno eta elikagai nahikorik helduko eta iskemia emango da.

PRESIOKO ULTZEREN PRODUKZIO-MEKANISMOA

 Kapilarren presio normala 16-33 mm Hg-koa da. Presioa hemendik gorakoa bada, presiopean mantentzen den larruazalak ez du odol nahikoa jasoko. Ondorioz, ez da ez oxigeno eta ez elikagai nahikorik helduko, zelulak hil egiten dira, hau da, iskemia ematen da, azkenik presioko ultzera agertuz.

PRESIOKO ULTZEREN ESTADIO DESBERDINAK

 ·         I. estadioa: zuritzen ez den gorritasuna agertzen da. Nahiz presio-puntua desagertu, larruazala gorri mantentzen da eta bere osotasunean dago oraindik. Presioa desagertzen ez bada ultzera garatu egingo da.

 ·         II. estadioa: epidermisa eta dermisa kalteturik daude. Maskuilu edo krater itxura duen azaleko lesioa da.

 ·         III. estadioa: azalpeko ehuna dago kalteturik. Larruazalaren lodiera galdu egiten da.

 ·         IV. estadioa: larruazalaren lodiera guztiz galdu da. Muskuluak eta hezurrak ere kaltetu egin daitezke. Estadio honetan “eskara” izeneko kapa beltz bat ager daiteke.

PRESIOKO ULTZEREN KOKAGUNEAK

Presioa jasaten duten guneetan agertuko dira, hezur-irtenguneetan bereziki eta pertsonaren ezarrera eta bere egoera orokorraren arabera.

Pertsona dekubito lateralean edo alboko etzaneran baldin badago, presio gehien jasango duten puntuak honako hauek izango dira: maleoloak, belaunen kanpo eta barnealdea, trokanterrak, saihetsezurrak eta belarriak.

Pertsona buruz gora badago, presio-puntuak hauek izango dira: orpoak, ipur-masailak, sakroa, omoplatoak, ukondoak eta okzipitala.

Pertsona buruz behera egoterakoan, presio-puntuak berriz honako hauek izango dira: belarriak, masailak, sorbaldak, bularraldea, pelbisa, belaunak eta hanketako behatzak.

Kontuan eduki behar da baita ere, eserita dagoen pertsona batek ere presio-puntu batzuk izango dituela: bizkarraldea, sakroa, ipurmasailak eta izterraldea.

ARRISKUA HANDITZEN DUTEN FAKTOREAK

·         Ohean mugitzeko gaitasuna gutxitzerakoan, presioko ultzera bat agertzeko arriskua handitu egiten da, denbora luzean ezarreraz aldatzeko pertsonaren gaitasuna gutxitzen denean.

·         Inkontinentzia: gernu eta eginkarien presentziak larruazala mazeratu egiten du.

·         Anemia: ondorioz ematen den hipoxia dela eta, presioko ultzeren agerpena errazten da.

·         Gutxiegitasun baskular periferikoa: odol-fluxua gutxitzean hipoxia eta azkenik iskemia emango dira.

·         Diabetes Mellitus: ondorioz, odol-zirkulazioaren aldaketak ematen dira; glukosaren emaitzak normaltzen direnean arriskua gutxitu egiten da.

·         Aldakako haustura: ondorioz pertsonaren mugitzeko gaitasuna gutxitu egiten da, presioko ultzera bat agertzeko arriskua handituz.

·         Pisu-galtzea: kasu hauetan pertsona gaizki elikatua edo/eta deshidratatua egotea gerta daiteke, ondorioz ahultasuna, mugikortasun-falta eta abar emanez. Ultzeraren zikatrizazio-prozesua ere atzeratu egin daiteke.

·         Presioko ultzera gehiago eduki dituen pertsona.

·         Medikamentuak: sedanteek, opiazeoek, antidepresiboek eta antsiolitikoek pertsona baten mugikortasuna eta ezarrera-aldaketak egiteko gaitasuna gutxitu egiten dituzte.

·         Kontentzio fisikoak: gerrikoek, txalekoek... pertsonaren mugitzeko gaitasuna ere gutxitzen dute.

·         Larruazalaren aldaketak: lehortasuna, mikosiak, mazerazioak, garbiketa-falta...

·         Alzheimer eta beste dementzia motak: pertsonaren mugitzeko gaitasuna gutxitu egiten da.

·         Pertsonaren mugikortasuna gutxitzen duten beste gaixotasun larri asko: minbizia...

PRESIOKO ULTZEREN PREBENTZIOA

Orokorrean, adineko pertsonek eta gaixo terminalek neurri handiago edo txikiagoan, larruazalean arazo edo aldaketak jasateko arrisku handia dute. Horregatik, kasu hauetan prebentzioa egitea beharrezkoa izango da, lehendabizi neurri orokorrak kontuan izanik: hidratazioa, mugikortasuna mantendu, gorputzaren garbiketa egokia, hezur-irtenguneak babestu, larruazala busti ondoren ondo lehortu eta krema hidratatzaileak ematea, elikadura egokia mantendu, pertsona/familia/zaintzaileari informazioa eta formazioa emanez.

Zainketa guzti hauek ondo egin ahal izateko, oso garrantzitsua da pertsonaren sintomen kontrol egokia edukitzea (mina, antsietatea,,,), Kontuan eduki behar dugu, gaixo terminalek sukarra eta T/A baxuagoa izan dezaketela; bestetik ere, lasaigarriak eta opiazeoak har ditzakete, Ondorioz, pertsonak duen laguntzeko gaitasuna eta mugikortasuna gutxitu egiten dira.

Presioko ultzeren prebentzioa egin ahal izateko, lehendabizi pertsonak ultzerak garatzeko duen arriskua baloratuko dugu.

Horretarako informazioa jasotzea ezinbestekoa izango da, ondoren ahalik eta hoberen jokatu ahal izateko:

1.      Arriskua baloratuko duten eskalen bidez (Arnell eskala, Norton eskala, Zorroagako eskala) eta arriskua handitzen duten faktoreak kontuan edukiz (inkontinentzia, larruazal lehorra...).

2.      Faktore arriskutsuak zeintzuk diren jakin ondoren, gure jokaera honako hau izango da:

Ø  Larruazalean:

-          Egunero begiratu behar da, aldaketak dauden edo ez jakin ahal izateko.

-          Larruazalaren garbiketa xaboi neutroekin egingo da eta krema hidratatzaileak egunero emango dira; larruazalaren lehortasuna ekidingo duten krema koipetsuak gomendatzen dira,

-          Larruazala lehorra mantendu: gorputzaren garbiketa egiterakoan oso garrantzitsua da larruazala ondo lehortzea, behatz-tarteak, azal tolesturatan, eta ipurdi-perineo ingurua batez ere, Pertsonak inkontinentzia badu, norberaren neurriko pixoihalak ipiniko dira, pixoihal aldaketak behar direnean egingo dira edo bestela pertsona gai baldin bada, komunera eraman ahal izango dugu. Gizonezkoen kasuan, “uritrip” erabiltzea komeni den edo ez baloratuko dugu.

-          Alkohola eta koloniak erabiltzea ez da gomendagarria, larruazala asko lehortzen baitute.

-          Ezarrera eta lekualdaketak bi pertsonen artean egitea gomendatzen da, indar tangentzialak eta igurzpenak ekiditeko.

Ø  Presioa:

a)      Oheratua dagoen pertsona:

-          Oheko burkoa 30º baino gehiago ez igo, indar tangentzialak eta igurzpenak ekiditeko.

-          Ezarrera aldaketak 2 orduro, pertsona beti ezarrera eroso batean utziz; horretarako burko edo almohada egokiak edo silikonadunak erabili daitezke.

-          Pertsonak ahal badu, gorputz-adarrak mugiaraziko dizkiogu. Baina ezinezkoa bada, mugimendu pasiboak egingo zaizkio noizean behin, pixoihal-aldaketa egiterakoan adibidez.

-          Hezur-irtenguneak babestu egingo dira.

-          Presioa gutxitzen duten koltxoiak erabiltzea gomendatzen da: airedun koltxoiak, puzzle itxurako koltxoiak...

-          Hezur-irtenguneek elkarren artean ez ukitzeko, babestu egingo dira: belaunarteak, maleoloak...

-          Izaretan tolesturak ekidin.

b)      Eserita dagoen pertsona:

-          Kontuan izan ezarrera zuzena edukitzea, pisuaren banaketa egokia, oreka, egonkortasuna.

-          Nahiz pertsona eserita egon, kontuan eduki ezarrera-aldaketak orduro egitea garrantzitsua dela, presio-puntuak aldatzeko.

-          Hala ere, pertsona gai bada, 15 minuturo mugitzea komeni zaiola gogoraraziko diogu.

-          Hezur-irtenguneak eta elkarren artean ez ukitzeko, babestu egingo dira.

-          Flotadore itxurako kuxinak ez erabiltzea gomendatzen da (presioa handitzen baitute).

PRESIO–ULTZEREN TRATAMENDUA

Tratamendurik egokiena prebentzioa da.

Ultzeraren sendaketa-prozesua atzera dezaketen faktoreak ezagutzea beharrezkoa da (4):

1.      Mugikortasun eza/Geldialdiak

2.      Zainketa desegokiak

3.      Infekzioak

4.      Elikadura ezegokia

5.      Oxigeno tisularraren urripena

6.      Gaixo terminalaren  egoera okerragotzea

Badaude ultzerari buruzko datu batzuk ezagutu eta erregistratu  behar direnak:

·         Zein datatan sortu den ultzera

·         Azaleko zainketa prebentiboak egon diren ala ez jakitea

·         Zein estadiotan dagoen ultzera

·         Ultzeraren itxura: tamaina, sakontasuna...

·         Ultzeraren kokapena

·         Ea mina lesioarekin loturik dagoen

·         Familiarekiko  eta gaixoarekiko eragin psikosoziala: estadio aurreratuetako ultzerek antsietatea eta gaitzespena sor dezakete.

Sendaketak egitearekin batera, oso garrantzizkoa da elikadura egokia, hidratazioa eta postura-aldaketak ondo egitea.

Lehenik, tratamendua martxan jarri baino lehen, gaixo terminalaren egoeraren balorazioa egin beharko da, bere pronostikoa eta gelditzen zaizkion bizitza-egunak kontuan hartuz. Horrela, egoera txarra eta  narritadura azkarra izango duten gaixoez hitz egin genezake edota, aitzitik, egoera orokorra ona eta narritadura motelagoa izango duten gaixoez.

Ultzera-garbiketaren jarraibide orokorrak (2)

·         Suero fisiologikoa erabiltzea gomendatzen da. Ehunei ez kalterik egiteko era mekanikoan ez garbitzea gomendatzen da.

·         Ez erabili antiseptikorik (klorhexidina, iododun pobidona, hipokloritoa, etab.). Produktu hauek toxikoak dira granulazio-ehunentzako.

·         Zauriak txikiak badira eta exudaturik ez badute, garbiketa egokiena dutxa bidez izango da.

·         Ultzerak garrantzizko tamaina bat badu ez erabili xaboirik garbiketan, mina eta  narritadura sor daitezke eta.

EGOERA OROKORRA ONA ETA NARRITADURA MOTELA DUTEN GAIXOAK

I. estadioa

Ezarrera egokia eta mugikortasuna, higienea, larruazalaren hidratazioa, hezur-irtenguneak  babestea eta eguneroko zauriaren gainbegiratzea dira tratamendu nagusiena.

·         Postura-aldaketen ordutegi bat antolatu eta finkatu behar da.

·         Zinka daraman krema babesgarri bat aplikatuko dugu zaurian. Gainean kotoiz osatutako babesa ipiniko dugu.

·         Hidrokoloide aposituak ezar daitezke, baina hauen gainean kotoizko babesa ipintzea gomendatzen dugu.

·         Kotoizko babesak egunero aldatu behar dira.

·         Hidrokoloide aposituak hiru egunetik behin aldatzea gomendatzen dugu.

·         Zauri gainean ez ezarri gaixoa.

·         Lesioak gaixoari minik sortzen dion baloratu beharra dago eta horrela izanez gero beharrezkoak diren neurriak martxan jarri behar dira.

II. estadioa

Ezarrera egokiak, mugikortasuna, higienea eta babesak ezartzea mantenduko dugu. Ez ahaztu zauria egunero gainbegiratu behar dugula.

·         Postura-aldaketen ordutegia finkatu behar da.

·         Besikularen bat azalduko balitz ez hautsi, germenen sarbide bat sor genezake eta.

·         Suero fisiologikoaz garbitu zauria.

·         Zauriaren inguruan antiseptikoa erabiltzea gomendatzen da, horrela larruazalean egon daitezkeen germenak zauri barrura ez sartzea lortuko dugu. Antiseptiko erabiliena iododun pobidona da.

·         Zikatrizazioa errazten duten ukenduak edo pomadak erabiliko ditugu:

·         Zentelia asiatikaz osatutako ukendu (blastoestimulina ®)

·         Txahal-aterakinez osatutako ukendua (solcoseril®)

·         Kolagenoz osatutako hautsak (cicatrix®)

·         Bakteriostatikoak diren ukenduak (furacin®): hauek beti tul batekin erabili, bestela gasak zaurian itsasten dira eta.

·         Apositu hidrokoloideak: orbaintzea lortzeaz gainera, babes-lana egiten dute.

·         Kotoiz osatutako babesak ipintzea gomendatzen dugu, eta babes hori egunero aldatuko da, nahiz eta sendaketa egunero ez egin (kasu hau hidrokoloidez osatutako aposituak erabiltzean gertatuko zaigu).

III. estadioa

·         II. estadioko ultzeretan bezala garbituko dugu zauria.

·         Ehun nekrotikoa garbitzeko, alegia desbridatzaile bezala, hauek erabiliko ditugu:

·         Hidrokoloidez osatutako aposituak, gel edo granulu hidrokoloidez lagunduak (desbridazio autolitikoa) (Varihesive®, Confeel®)

·         Entzima ukenduak (desbridazio entzimatikoa): kolagenasaz osatutako ukenduak (Iruxol®), fibrolisinaz osatutako ukenduak (Parkelase®) edo desoxirribonukleasaz osatutako ukenduak (Laset®) izan daitezke.

Desbridazio entzimatikoa erabiltzen badugu sendaketa egunero egin beharko dugu. Ukendu hauek desbridazioa lortzeko dira eta ez zauria orbaintzeko.

Desbridazio autolitikoa erabiltzen badugu, sendaketa 3-4 egunetik behin egin beharko dugu. Ukendu entzimatikoak ez dira desbridazio autolitikoa lortzeko erabiltzen diren aposituekin nahastu behar.

IV. estadioa

Mota honetako ultzeretan gure helburua ehun nekrotikoa (eskara) kentzea izango da. Ehun nekrotiko hau larruazalean ikus daitekeen geruza beltza da.

Estadio honetan desbridazio kirurgikoa gomendatzen da.  Desbridazio kirurgikoa egin ondoren ultzerak III. estadiokoak bezala zaindu behar dira.

Beste batzuk

a).- Exudatu handia duten ultzeretan alginato kaltzikoak edo hidrozuntzez osatutako (Acuacel®) aposituak erabiltzea gomendatzen da. Hauek exudatua xurgatzen dute.

b).- Ultzerak usain txarra botatzen badu bi produktu hauek erabil ditzakegu:

·         Karbono aktibozko aposituak

·         Metrodinazolez osatutako ukenduak (Rozex®)

c).- Ultzera infektatuz gero:

Zauriak usain txarra, zornea edo/eta inflamazioa duen ala ez begiratuko dugu

Horrela izanez gero ultzeraren garbiketa eta desbridazio zuzenaz arduratuko gara. Oraindik ere infekzio-zeinuak azaltzen badira, bi astez ukendu antibiotikoarekin saiatuko gara: erabilienak  sulfadiazida argentikoa (Silvederma ®, Flammacine®), neomizina (Neobacitrin®) eta mupirozina (Bactroban®, Plasimine®) dira.

14-20 egun igaro ondoren infekzio-zeinuak jarraitzen badute, ultzeraren exudatuaren lagin bat jasoko dugu eta laborategira bidaliko dugu laginaren hazkuntza-ikerketa egiteko. Hortik sortuko den antibiogramaren arabera antibioterapia sistemikoa ezarriko dugu.

d).- Gaixo batek ultzera bat baino gehiago baditu, beti ultzera garbienetik hasiko gara, zikinena bukaerarako utziz.

EGOERA OROKORRA TXARRA ETA NARRITADURA AZKARRA DUTEN GAIXOAK

Gaixo hauetan gure helburua ultzera sendatzeagatik ez gehiago sufritzea izango da. Alegia, gure helburua ez da ultzera sendatzea, gaixoaren ongizatea baizik. Horrela ahal dugun gutxien nekaraziko dugu gorputz-mobilizazioekin eta minaren kontrol egoki bat lortu beharko dugu.

IV. estadioko ultzeretan larruazal nekrotikoa jasotzeko ez dugu desbridazio kirurgikoa erabiliko. Kasu hauetan zainketa aringarriak erabiliko ditugu.

Ultzerak hidrokoloidez osatutako aposituarekin zainduko ditugu, horrela sendaketa egunero ez egitea lortuko dugu, gaixoa ahal den gutxien molestatuz. Apositu hauek kotoizko babes bat eraman behar dute gainean.

Ultzerak usain txarra botatzen badu, metrodinazola % 2an (Rozex®) edota karbono aktibozko  (Carboflex®) aposituak erabiltzea gomendatzen dugu.

Apositua kentzerakoan mina egiten badiogu gaixoari, kendu baino lehen suero fisiologikoarekin busti eta poliki-poliki kendu. Analgesia pautatu beharko dugu sendaketa egin baino ordubete lehenago emanaz. Mina gutxitu edo kentzeko beste era bat sendaketa egin baino lehen lidokaina %2an bustitako aposituak zauri gainean ezartzea izango da.

ONDORIOAK

·  Presio-ultzerak sendatzeko tratamendurik egokiena PREBENTZIOA da.

·         Ultzera agertu baino lehen, gaixo bakoitzaren arrisku-faktoreen balorazioa egitea garrantzizkoa da.

·         Gaixoaren egoera orokorra zein den eta bere gaixotasun terminalaren bilakaera zein izango den jakitea ere oso garrantzitsua da. Honen arabera ultzeraren tratamendua era batekoa edo bestekoa izango da.

·         Presio-ultzera behin sortuz gero, gure helburua gaixoaren ongizate psikofisikoa izango da eta ez ultzeraren sendaketa.

BIBLIOGRAFIA

1.      Astudillo, W; Mendinueta, C. Tratamiento de los problemas de la piel en el cáncer avanzado. In W. Astudillo, C. Mendinueta y E. Astudillo: Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Ediciones Universidad de Navarra. 1995; 127-130.

2.      López, M; Nestral, G; Rexach, D; Pérez de Lucas, N; Gómez, N. Cuidados paliativos en atención primaria. Edición de D. A. E para Paradigma 2000; 164.

3.      Astudillo, W; Mendinueta, C. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Ediciones Universidad de Navarra. 1995; 127-130.

4.      Astudillo, W; Mendinueta, C. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Ediciones Universidad de Navarra. 1995; 127-130.

5.      Department of Health and Human Services. Manejo de la colonización e infección bacteriana en tratamiento de las úlceras por presión. Editorial Drug Farma S.L. 1996; 23:59-65