OSASUN OHITUREN GARRANTZIA

Gaur egun, Osasunaren Munduko Erakundearen arabera⁴, heriotzen % 60 gaixotasun ez- transmitigarriengatik gertatzen dira. Herrialde garatuetan gaixotasun kardiobaskularrak dira hilkortasunaren lehenengo kausa.

Gauza ezaguna da gaixotasun kroniko gehienak osasun-ohiturekin erlazionatuak daudela . Osasunaren Munduko Erakundearen 2002ko txostenaren arabera⁵, gaixotasun kardiobaskularren % 80, diabetes mellitus 2aren % 90 eta minbizien % 30 elikadura osasungarriarekin, ariketa fisikoarekin eta erretzeari utziz saihestuko lirateke.

1947ko Lalonde txostenean⁶ aurkeztu ziren erikortasuna eta hilkortasuna gutxitzeko gizartearen osasun-mailarekin erlazionatuak zeuden determinatzaile nagusiak . Haien artean bizimodu osasungarriak % 43ko garrantzia zuela ikusi zen, biologiarekin (% 27), ingurunearekin () eta osasun-sistemarekin () alderatuz.

Arrazoi horiengatik guztiengatik, osasun-langileen funtsezko eginkizuna bizimodu osasungarri horiek defendatzea eta sustatzea da. Bizimodu garrantzitsuenen artean ondorengoak egongo lirateke: tabakoa, alkohola eta beste drogak uztea, elikadura osasungarria egitea, ariketa fisikoa handitzea, sexu-harremanetan babestea, gidatzeko ohiturak hobetzea, mediku eta erizainek emandako edo irakatsitako tratamenduak betetzea, estresari aurre egiteko tresna psikologikoak lantzea, komunikazioko eta gizarte-erlazioko ohiturak hobetzea edota arazoak eta gatazkak konpontzeko erremintak hobetzea.

Gure eguneroko kontsultan ikusten dugu ohitura osasungarri hauek lortzea ez dela batere erraza. Tailer honetan lagungarri izan daitezken “erremintak” aurkeztuko ditugu, motibazio-elkarrizketa landuz.

ZER DA MOTIBAZIO ELKARRIZKETA?

Elkarrizketa klinikoan pazientean oinarritutako elkarrizketa-mota da, non gaixoaren zalantzak eta iritziak kontutan hartuz, bere erremintak eta pausoak errespetatuz, osasun-ohitura bat aldatzeko konpromisoa bilatzen den.

MOTIBAZIO ELKARRIZKETAREN ERAGINKORTASUNA

Tailerrean erabiliko diren komunikazio-erremintak ez dira gure asmakuntza psikologiko batzuk, osasuna kaltetzen duten ohiturak murrizteko edo saihesteko, ohitura osasungarriak sustatzeko eta medikazio edo tratamenduarekiko atxikimendua hobetzeko edo lortzeko hainbat meta-analisitan eta errebisio bibliografiko ezberdinetan eraginkorrak direla ikusi diren erremintak baizik.

Alkoholarekin erlazionatuak dauden ikerketen artean^{7,8,9,10,11,12} laburbildu genezake gero eta kontsulta motibazional luzeagoak, maizagoak eta jarraipena denbora luzeagoaz egitean emaitza hobeagoak lortzen direla gaixoen artean, gehienbat gazteen artean. Denborarekin, kontsultak uztean, pazienteak gutxinaka-gutxinaka lortutako emaitzak murrizten joaten dira.

Tabakoarekin erlazionatuak dauden ikerketen artean^{11,12,13,14,15,16,17} laburbildu genezake nahiz eta ohitura-aldaketen emaitza txikia izan, urteetan zehar, oso efektu positiboa daukala, gehienbat gizartearen gaitzespena izan duten gaixoen artean. Ikerketa hauen aurka esango dugu profesionalen gaitasunak hobetu egin beharko liratekeela eta elkarrizketak denboraldi luzeagoa iraun beharko lukeela.

Marihuana eta beste drogekin erlazionatuak dauden ikerketen artean^7,9,12,18,19 kontsulta motibazionalak eraginkortasuna erakutsi du, ikerketa batzuetan arazo metodologikoak egon arren, denborarekin emaitzak murrizten diren arren eta profesionalen gaitasuna hobetzear egoten den arren.

Elikadura eta ariketa fisikoarekin erlazionatutako ikerketen artean ^{7,8,9,12,13,17,20,21,22,23,24,25,26,27,28} esan genezake emaitza positiboak goiz agertzen direla eta luzerako irauten dutela gaixoen baitan, gehienbat gizartearen gaitzespena dutenen artean, taldeko kontsultak edo jarraipen luzea izan duten gaixoen artean. Dena den, denborarekin emaitzak murriztu egiten dira eta ikerketa batzuetan arazo metodologikoak aurkitzen dira.

Gaixotasun kronikoen artean hipertentsioa, diabetesa, dislipemia, asma, antsietatea eta depresioa dira gehien ikertu direnak ^{8,13,17,28,29,30,31,32,33}. Laburbilduz, emaitzak goiz ikusten dira eta denboran luze irauten dute, gehienbat gizartearen gaitzespena jasan duten edota jarraipen luzea izan duten gaixoen artean. Ikerketa batzuetan motibazio-elkarrizketarekin tratamenduarekiko atxikimendua eta gaixoek bere osasunari buruz zeukaten irudia hobetzea lortu zuten. Hala ere, beharrezkoa da esatea ikerketa hauen aurka arazo metodologikoak batzuetan emaitzen fideltasuna kolokan jartzen dutela.

ALDAKETA SORRARAZTEN

Gure eguneroko kontsultan pazienteengan ohitura-aldaketak lortzearen eraginkortasuna handitzeko eta profesionalengan ez lortzearen frustrazioa gutxitzeko, lehenengoz, gaixoan aldatu beharreko ohituraren eta aldaketa-fasearen ikerketa egin beharko lirateke. Ikerketan aritzeko kontsulta hauek guztiak motibazio-elkarrizketako jokaera eta erremintak erabiliz egiten ikasiko dugu tailerrean. Horrela, bere osasuna hobetuz, pazientearen ohituraren aldaketa erraztu dezakegu.

Aldatu nahi dugun ohitura ezagutzeko, beharrezkoa da pazientearen hurrengo lau dimentsioak ikertzea:

• Atzemandako onurak. Gaixoak bere baitan ekintzaren errentagarritasuna ikusi behar du. Onura argi ikusten ez badu, seguruenik, ohitura aldatzen saiatu gabe utzi beharko da profesionalaren frustrazioa murrizteko eta beste momentu hobeago bat bilatu beharko da.
• Atzemandako suszeptibilitatea. Gertatu daitezkeen aukeren artean, bere osasunaren ze zati jokoan jarri nahi duen pentsatu behar du gaixoak. Ohitura horren ondorioz arazoak izateko bere probabilitateak jakin behar ditu; bere buruari gertatu ahal zaizkion arazoen artean.
• Atzemandako zorroztasuna. Pazienteak bere bizitzan ohitura horrengatik jasangarriak iruditzen zaizkion ondorioak kontuan hartuko ditu. Beste era batera esanda, ohitura ez aldatzearen larritasuna ezagutu behar du.
• Atzemandako oztopoak. Ohitura bat aldatzea zaila denez, aldaketa hori eman baino lehen, pazienteak berak ikusten dituen zailtasunak hartu behar ditugu kontuan.

Laburbilduz, profesionalek entzute aktiboa erabiliz pazienteek duten arazoaren sumaketari buruz dituzten ideiak, kezkak, espektatiba edo igurikimenak eta sentimenduak argitu behar ditu. Horrela, pazienteak berak aldaketa erabakiko du eta profesionalak aldaketa sustatzeko laguntza eskainiko dio.

Profesionala, entzute aktiboa baliatuz, gaixoaren aldaketa-fasea ikertzen saiatuko da. Ondorengo lerroetan aldaketa-fase ezberdinak azalduko ditugu:

1. Aurrekontenplazioa. Pazienteak ez du ohitura-aldaketarik begiztatu hurrengo sei hilabeteetarako. Gaixoak ez du ohitura hori arazo bezala ikusten, ez baitu bere buruan ondoriorik atzematen.

Momentu honetan, ohiturari buruz pazienteak daukan informazioa ezagutzea, zuzentzea eta osatzea izango da profesionalaren helburua. Kezka sorraraztea espero dugu, aldatzeko aukera positibizatuz eta aldatzeko ohiturari buruz kontzientziatuz. Laguntza eskainiko diogu iritziz aldatzen bada.

2. Kontenplazioa. Pazienteak aldaketa begiztatu du hurrengo sei hilabeteetarako, baina ez hurrengo hilabetean zehar. Gaixoak ohituraren onurak ikusten ditu, baina gai da zalantzak edo kalteak ikusteko ere.

Profesionalaren lan-esparrua balantza mugitzen saiatzea izango da. Alde batean, pazientearen aldaketarako arrazoiak jarriko ditu eta beste aldean, pazienteak ez aldatzeko dituen arrazoiak. Gaixoaren autoefikazia indartu beharko dugu, hau da, bere iraganean egin dituen aldaketak berreskuratu bere baitan aldatzeko izan duen gaitasunaren indarra ikusteko.

3. Prestakuntza. Pazienteak aldaketa begiztatu du bere bizitzan hurrengo hilabeterako, aldatzeko prest aurkitzen dugu gaixoa.

Profesionalaren eginkizuna pazienteari aldaketa egiteko estrategia hoberena aukeratzen laguntzea izango da. Bien artean, aldatu nahi den ohituraren alternatibak bilatuko ditugu, gaixoak daukan mendekotasuna kontuan hartuz.

4. Akzioa. Pazientea ohitura aldatzen ari da, lehenengo 6 hilabete zailetan aurkitzen da.

Profesionalaren helburua pazienteari bere aldaketa egiten laguntzea izango da, bere erabakiak zorionduz, berrerortzeak saihestuz eta familia edo lagunen artean sostengua bilatuz. Batzuetan, gaixoari talde-tratamendua eskainiko diogu.

5. Mantenimendua. Pazientea ohitura-aldaketa mantentzen ari da, lehenengo bi urteak izaten dira ohitura berria finkatzeko epea.

Profesionalak bi eginkizun izango ditu. Lehenengoa, gaixoaren jokaera berria finkatzea eta bigarrena, berrerortzeak ezagutzen eta saihesten irakastea.

6. Lehenengo bi urteak pasatu ondoren, pazienteak bere ohitura berria finkatu dezake edo berriro aurreko ohiturara bueltatu daiteke.

Berrerortzea ez da gure lanaren porrota, baizik eta aldaketaren faseetako bat. Normalean, pazienteek jokaera berrira aldatu zirenetik lehenengo bi urteak izaten dira berrerortzeko arrisku handiena dutenak. Hala ere, jakina da, aurreko ohituraren mendekotasuna altua baldin bazen, berrerortzeko arriskua dagoela nahiz eta urte gehiago pasatu.

Horregatik, pazienteak aurreko ohiturekin hasten baldin badira, berrerortzea onartu eta, profesionalarekin batera, hortaz ikasi behar dute etorkizunean berriro aldaketa sorrarazten saiatzen garenean kontuan izateko.

Funtsezkoa da, horrelako kasuetan, profesionalak gaixoari bere kontsultaren atea irekita uztea.

ALDAKETAK SORRARAZTEKO JOKAERAK

Orain arte esan bezala, ohitura-aldaketak ez dira batere errazak. Nahiz eta pazienteak izan bere ohitura aldatu behar dutenak, profesionalok komunikazio-gaitasun ezberdinez baliatu gaitezke egoera errazteko eta pazientearen motibazioa lantzeko.

Profesionalengan landu edota ikasi behar ditugun oinarrizko gaitasunak orain azalduko ditugunak dira:

• Enpatia. Bestearen lekuan jartzea erraz esaten da. Normalean, pazienteen ohiturek profesionalaren jokaeren antza daukatenean ez zaigu zaila iruditzen mahaiaren beste aldean jartzea; guri entzutea gustatuko litzaigukeen esaldiak erraz aurkitzen ditugu.

Arazoa pazientearen eta profesionalaren jokaeren artean ezberdintasunak daudenean agertzen zaigu. Kasu honetan, profesionalek ahaleginak egin behar dituzte ispiluan bezala pazienteek adierazitako sentimenduak eta kezkak islatzeko eta bueltan honi erakusteko.

• Disonantzia kognitiboa garatzea. Profesionalak pazienteak daukan anbibalentzia erakusteko gaitasuna garatu behar du. Hau da, gaixoak dituen iritzi eta jokaera ezberdintasunak bere begien aurrean jarri behar ditu. Zerbaiti buruz gauza bat pentsatzen badu baina beste zeozer egiten badu, pazienteari ezberdintasun hori erakusten saiatu behar gara.
• Pazientea eta bere erabakiak errespetatu behar ditugu, nahiz eta bere jokaerekin ados ez egon.

Horretarako, argudioak ematea saihestu behar dugu. Paziente batekin liskarretan sartzen baldin bagara, oso zaila egingo zaigu berriro bere konfiantza irabaztea.

Eztabaida saihesteko gure jokaera batzuk saihestu beharko ditugu: antagonismoak, hau da, pazientearen ideien kontrako arrazoibideetan denbora guztian egotea; adituaren papera, profesionalak adituak gara osasun-gaietan, baina paziente bakoitza bere osasunean aditua da; segurtasun goiztiarra, horrela pazienteari bere ikuspuntua emateko aukera kenduko diogu eta arazoaren edo ohituraren zati bat bakarrik ezagutuko dugu; etiketa jarri, gehienbat, jartzen dugun etiketaren atzetik burura gutxiespen edo aurreiritzi txar bat etortzen zaigunean; arazo bat duela suposatzea, pazienteak ohitura hori arazo bezala ikusten ez duen bitartean zaila egingo zaigu gaixoari laguntzea; irtenbidea arinegi bilatzen saiatzea, aldaketa bat egitea erraza ikusten dugunean seguru aski pazientearen ikuspuntua edo zailtasunak ezezagunak ditugulako izango da; errua botatzea, pazientea gure kontsultan badago bere osasuna zaintzeko interesa baduela erakusten digu eta aldaketa lortzen ez badu saiakera zoriondu eta izan dituen zailtasunak bilatu behar dira etorkizunean berriro porrot ez egiteko.

• Autoeraginkortasuna bultzatzea edo autoefikazia indartzea. Pazienteak bere burua aldaketa lortzeko gai ikusi behar du, eta horretarako bere ahaleginak kontuan hartuak edota zorionduak izan behar dira. Gainera, aldaketa egiteko une aproposa aukeratu behar da.

ELKARRIZKETA MOTIBAZIONALAREN OINARRIZKO TEKNIKAK

Orain arte esan bezala, harreman terapeutiko ona entzumen eta mintzamen gaitasun egokiak erabiliz sortzen da. Horretarako, jarraian idatzitako oinarrizko teknika hauek erabili ditzakegu, komunikazioa ohitura-aldaketen alde jartzeko:

• Galdera irekiak. Profesionalak pazienteari zer edo zer galdetzean erantzun anitzeko emaitza lor dezake; guk ez dizkiogu erantzun-aukerak emango, baizik eta gaixoak berak pentsatu eta antolatu beharko ditu.
• Entzute erreflexiboa. Profesionala ispilua bezala izango da pazientearekiko. Profesionalaren entzumen-zentroa dela sumatzeko, haren hitzak errepikatuko ditu gaixoak, esandakoa beste era batera esaten saiatuko da, sinonimoak erabiliko ditu, pazientearen emozio eta sentimenduak adieraziko dizkio gaixoak berak hausnarketa egin dezan.

Teknika honekin profesionalak pazientearekiko enpatia erakutsi dezake, hau da, adi entzutearen gainetik geratzen den entzute-mota islatuko luke.

• Laburpenak egin. Profesionalak gaixoak esandakoaren funtsezko ideiak errepikatuko ditu. Horrela, gaixoak esan duena entzun dezake, eta ulertzen zailak egin zaizkigun ideiak azaldu edo zuzendu ditzake. Gainera, profesionalak bere pentsamenduak entzun dituela erakutsiko dio.

Horretaz aparte, pazienteak daukan anbibalentzia nabarmen utz diezaiokegu osasun-egunkaria edo balantze-orria bezalako gogoetarako baliabideak erabiliz. Osasun-egunkaria, ohitura eta bere ondorioen pertzepzioa begi-bistan uzteko automonitorizazioko ariketa da. Balantze-orriak pazienteek aldatzeko eta ez aldatzeko dituzten arrazoiak erakusten dizkigu.

• Birmoldaketa positiboa. Pazientearekin batera, aldaketaren alde positiboa bilatuko dugu. Gaixoak aldaketa sorrarazteko pentsatzen dituen erantzunak edo alternatibak zorionduko ditugu. Gainera, berrerortzea edo atzerapausoa gertatzen bada, saiakera positiboki ikusiko dugu eta hurrengorako egon diren alternatiba erabilgarriak eta pazienteak izan dituen zailtasunak ikasteko kontuan hartuko ditugu.
• Autobaieztapena erraztea. Aldaketa sortzeko pazienteak bere burua aldaketa egiten ikusi behar du, aldaketa sorrarazteko esan duena sinestea garrantzitsua baita.

MOTIBAZIO ELKARRIZKETAREN FUNTSA

Orain arte esandako ideia guztiak laburbilduz:

1. Pazientearekin konektatu. Ikasitako jokaera eta teknikak erabiliz, pazienteak aldaketa sorrarazteko daukan nahia eta ikusten dituen zailtasunak ikertuko ditugu.
2. Laburbiltzea. Pazientearekin batera, ohitura-aldaketa horren hausnarketa egingo dugu.
3. Ohitura ulertaraztea eta horren aldaketa sorrarazteko gaixoaren eraginkortasuna indartzea. Pazientearen aldatzeko gaitasuna handitzen saiatuko gara.
4. Oztopoak aurreikustea. Etorkizunean izan ditzakeen zailtasunak eta hauek saihesteko alternatibak bilatuko ditugu. Gainera, familiako kide, lagun eta profesional ezberdinen artean bere segurtasun-sarea sortuko dugu.
5. Mantentzea. Pazienteak eta profesionalak ohitura aldatzearen aldeko konpromisoa egitean, gaixoaren jarraipena erraztuko dugu, ohitura berria ondo finkatu dadin.

BIBLIOGRAFIA

1. Costa Cabanillas M, Moreno Arnedillo JJ. Enfoque motivacional en la entrevista clínica. in: Universidad de Sevilla, Centro de Formación Permanente. Abordaje y tratamiento del tabaquismo. 8ª edición.
2. Bóveda Fontán J, Pérula de Torres LA, Campiñez Navarro M, Bosch Fontcuberta JM, Barragán Brun N, Prados Castillejo JA. Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Elsevier (en línea), 18 de enero de 2013.
3. Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, Torrecilla García M. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. 4ª edición. Badalona: Euromedice, 2009.
4. WHO. The global burden of disease: 2004 update. 2008
5. WHO. The world health report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. 2002.
6. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. 2002.
7. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005; 55: 305-12. Medline.
8. McCambridge J, Strang J. Deterioration over time in effect of motivational interviewing in reducing drug consumption and related risk among young people. Addiction. 2005; 100: 470-8. Medline.
9. Miller WR. Motivational interviewing and the incredible shrinking treatment effect. Addiction. 2005; 100.
10. Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol alcohol. 2006; 41: 328-35. Medline.
11. Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 1.
12. Butler CC, Rollnick S, Cohen D, Bachmann M, Russell I, Stott NC. Motivational consulting versus brief advice for smokers in general practice: a randomized trial. Br J Gen Pract. 1999; 49:611-6.
13. Lundahl BW. A meta-analysis of motivational interviewing: twenty-five years of empirical studies. Res Soc Work Pract. 2010; 20:137-60.
14. Thompson DR, Chair SYCS, Astin F, Davidson PM, Ski CF. Motivational interviewing: a useful approach to improving cardiovascular health? J Clin Nurs. 2011;20:1236-44. Medline.
15. Soria R, Legido A, Escolano D, Lopez Yeste A, Montoya J. A randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. Br J Gen Pract. 2006;56:768-74. Medline.
16. Cabezas C, Advani M, Puente D, Rodriguez-Blanco T, Martin C. Effectiveness of a stepped primary care smoking cessation intervention: cluster randomized clinical trial (ISTAPS study). Addiction. 2011; 106:1696-706. Medline.
17. Woollard J, Burke V, Beilin LI. Effects of general practice-based nurse-counselling on ambulatory blood pressure and antihypertensive drug prescription in patients at increased risk of cardiovascular disease. J Hum Hypertens. 2003;17:689-95. Medline.
18. Dunn C, Deroo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domins: a systematic review. Addiction. 2001;96:1725.Medline.
19. Burke BL, Dunn CW,Atkins DC, Phelps JS. The emerging evidence base for motivational interviewing: a meta-analytic and qualitative inquiry. J Cognit Psychoter. 2004; 18:309-22.
20. Piñeiro B, Miguez MC, Becoña E. La entrevista motivacional en el tratamiento del tabaquismo: una revisión. Adicciones. 2010;22:353-64.Medline.
21. Harland J, White M, Drinkwater C, Chinn D, Farr L, Howel D. The Newcastle exercise project: a randomised controlled trial of methods to promote physical activity in primary car. BMJ. 1999;319:828-32.Medline.
22. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patientes on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2003;326:793.Medline.
23. Lawton BA, Rose SB, Elley CR, Dowell AC, Fenton A, Moyes SA. Exercise on prescription for women aged 40-74 recruited through primary care: two year randomised controlled trial. BMJ.2008;337:2509.
24. Ackerman E, Falsetti SA, Lewis P, Hawkins AO, Heinschel JA. Motivational interviewing: a behavioral counseling intervention for the family medicine provider. Fam Med. 2011;43:582-5.Medline.
25. Sjöling M, Lundberg K, Englund E, Westman A, Jong MC. Effectiveness of motivational interviewing and physical activity on prescription on leisure exercise time in subjects suffering from mild to moderate hypertension. BMC Research Notes. 2011;4:352.Medline.
26. Greaves CJ, Middlebrooke A, O´Loughlin L, Holland S, Piper J, Steele A, et-al. Motivational interviewing for modifying diabetes risk; a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2008;58:535-40.Medline.
27. Hardcastle S, Taylor A, Bailey M, Castle R. A randomised controlled trial on the effectiveness of a primary health care based counselling intervention on physical activity, diet an CHD risk factors. Patient Educ Couns. 2008;70:31-9.Medline.
28. Woodllard J, Burke V, Beilin LI, Verheijden M, Bulsara MK. Effects of a general practice-based intervention on diet, body mass index and blood lipids in patients at cardiovascular risk. J Cardiovasc Risk. 2003;10:31-40.Medline.
29. Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev. 2009;29:283-93.Medline.
30. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Chrsitensen B. General practitioners trained in motivational interviewing can positively affect the attitude to behaviour change in people with type 2 diabetes. One year follow-up of an RCT, ADDICTION Denmark. Scand J Prim Health Care. 2009;27:172-9. Medline.
31. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K. Effect of motivational interviewing on quality of care measures in screen detected type 2 diabetes patientes: a one-year follow-up of an RCT, ADDICTION Denmark. Scand J Prim Health Care. 2011;29:92. Medline.
32. McHugh F, Lindsay GM, Hanlon P, Hutton I, Brown MR, Morrison C, et-al. Nurse led shared care for patientes on the waiting list for coronary artery bypass surgery: a randomised controlled trial. Heart (British Cardiac Society). 2001;86:317-23.
33. Kreman R, Yates B, Agrawal S, Fiandt K. The effects of motivational interviewing on physiological outcomes. Appl Nurs Res. 2006;19:167-70.Medline.