Gaur egungo psikiatria lanak eta ikerketak baditu eragilea k zientzia, gizarte, politika eta ekonomiaren eremuetan, eta eragile hauen inguruko hausnarketak ikusarazten digu psikiatren lanaren muga k gero eta zehaztu gabeagoak ari direla bilakatzen .

1970aren ondorengo hamarkadan, komunitate-psikiatriaren aldeko urteetan , osasun mentalaren arloko espezialitateek nahasi egin zituzten beren jardun-eremuak. Honen ondorioz, azken bi hamarkadetan psikiatrek beste profesional batzuen  eskutan  utzi  ohi  dute  psikoterapia-lana,  batez  ere  psikologoen  mesedetan. Mundu osoan gertatu da hau (Suitza da salbuespen bakarrenetako bat) eta, bestalde, psikologoak beren biologia-zientziazko jakintza gara tu dute; izan ere, medikamentuak agintzeko eskubidea lortzen ere ahal agindu dira. Aldi berean, psikologia klinikoaren espezialitate berri bat, osasunaren psiko logia, orain arte bitarteko psikiatrena zen eremuaren zati handi bat hartzen ari da, medikuntza psikofisiologikoaren barruan, hain zuzen. Are gehiago, medikuntza orokorreko profesionalak psikiatriako formazioa ari dira hartzen eta Amerikako unibertsitate batzuetan, esate baterako, barne-medikuntzako psikiatria-azpiespezialitatea sortu nahi  izan  dute.

Bestalde, psikiatren lanaren muga- faltaz gain badira identitate-krisia areagotzen duten beste hiru eragile: eredu teorikoaren inguruko nahasmendua, eremuaren neurri handiegia eta Gestiopeko Medikuntza (Managed care) deritzon ekimena. Azken hau erabat ari baita aldatzen psikiatria-zerbitzuen antolamenduan eta kudeaketan eta bereziki azalduko da lan honetan, duen garrantziagatik eta gaurkotasunagatik.

A.   EREDU TEORIKOAREN INGURUKO NAHASMENDUA.

Psikiatren jarrera aztertuz gero (herrialde batean , eskualde batean edo tratamendu

zentro baten mugen barruan), erraz ikus dezakegu esku artean  darabiltzaten gaiei buruzko pentsamolde desberdinak dituztela, beren erreferentzia den marko teorikoa oso zabala baita . Tipologia ezartzen den neurrian bereiz daitezke hainbat joera, giza burmuin a inguruari batere aipamenik egin gabe aztertzen duen neuropsikiatriatik antipsikiatriaraino. Psikiatria biologikoa neuropsikiatriara hurbiltzen da, eta honen ondoren daude konduktismoa, kognitibismoa, psikoanalisia, talde-psikoterapia, familia terapia eta gizarte-psikologia. Gauza jakina da joera hauek oinarrizko hiru kontzeptu-eredutan bildu ohi direla: medikuntza-eredua, psikologia-eredua eta gizarte-eredua (Siegler and Osmond, 1 966). Ez dago bere burua eredu hauetako bakar batean jarriko lukeen psikiatra modernorik, baina polarizazioa ikus daiteke hainbat herrialdetako psikiatren orientazio teorikoari buruzko lanak aztertuz, lan horietan gure lanbideari buruzko gai garrantzitsuen aurrean profesionalek dituzten jarrerei buruzko galderak egiten baitziren.

Hitz gutxitan esan daiteke (Guimón, 1991) azken hogei urteetan aldaketa handia izan dela psikiatren orientazio teorikoan. 70eko hamarkadaren hasieran, eredu psikodinamikoa nagusia zen herrialde handi askotan, eta antipsikiatriaren aldeko mugimendua nahiz eragintza psikosozialaren aldeko ekimenak goren aldira iritsi ziren. Gero, 80ko eta 90eko hamarkadetan eredu biologikoak aurrera egin du zalantzarik gabe beste ereduen gainetik. Horrela, biologia-ikerketaren aurrerapen handiak , ospitale orokorretako aldi laburreko unitateetan psikiatrak egoteak eta komunitate-ikuspegien zalantzazko eraginkortasunak psikiatraren lanbidearen bir­ medikalizatzea ekarri dute. Psikiatriako espezialista berriek, beren graduatuondoko formazio aldian, neurobiologiazko formazio sendoa ari dira hartzen; hau da, prozeduren jakite maila ona ari dira lortzen, eta maila hori egokia da deskripzio-psikopatologiaren ebaluaziorako, prozedura diagnostiko konplexuen interpretaziorako eta substantzia psikofarmakologiko eraginkorren erabilerarako. Haatik, mendebaldeko herrialdeetan psikiatra gehienak saiatzen dira jarrera teoriko eklektikoa hartzen eta bere lanean beste eredu batzuk ere kontuan izaten. Ez dute, ordea, beti halakorik lortzen.

Gaur egun esan daiteke psikiatra amerikarren artean asko direla eklektikoak (%68); %37 bakarrik  elira eredu psikodinamikoaren jarraitzaileak (Bodkin et al, 1995), 1968ko %79ko kopuruaren aldean (Armor and Klerman 1968); eta alderantziz, %27k bakarrik jarraitzen du medikuntza-eredua, urte hartako ko kopuruaren aldean. Espainian, eredu biologikoa zen garrantzizkoena (%43) eta haren ondoren eredu psikologikoa (%26) (Guimón et al, 1987). Psikiatra ingelesen artean, %5 bakarrik atxikitzen da ikuspegi mediko hutsera; %30ek bat egiten du ikuspegi psikosozialarekin eta %35ek eklektikotzat du bere burua (Brook and Wakeforel, 1987).

Suitzan, aldiz, eredu psikodinamikoa da garrantzizkoena (%41); biologikora (%7), mediko-psikologikora  (%6) eta sozialera (%7) oso psikiatra  gutxi atxikitzen dira ; %39k du bere burua eklektikotzat (Guimón et al, 1997).

B. EREMUAREN NEURRI HANDIEGIA

Psikiatrek aurre egin beharreko eredu teorikoaren neurri  handiak beren jarduna ikaragarri hedatzera behartzen ditu eta honek identitate-krisia areagotzen du. Arazoa garbiago ageri da lana eskualde txikietan egiten denean, edo hiri handietako larrialdi-zerbitzuetan. Halakoetan, ez dago azpiespezialitate bakar  batean aritzerik. Aitzitik, maiz du beste hainbat zeregin ere: agerian ez dagoen lesio organikoa dagoen ziurtatu, gaixoak bere burua hiltzeko duen arriskua neurtu, psikofarmakoak erabili, baldintatze teknika errazak erabili, gaixoaren asalduretan izan daitezkeen oinarrizko alderdi psikodinamikoak ezagutu eta bikotearen edo familiaren dinamikan esku hartu. Inoiz, haurraren garapen psikomotorean gerta daitezkeen arazoen inguruko iritzia eman behar dute, edota ezindu baten ebaluazioa edo gaizkile baten erantzukizuna   neurtu.

 Hain zuzen ere, psikiatraren eguneroko lana askotarikoa da. Hainbat toki izan ditzakete, hainbat jarduera eta, bereziki, oso ekintza kliniko desberdinak bideratu beharra. Estatu Batuetan, lantoki-kopuruaren batez-bestekoa 1.7 zen 1965ean; 1988an, aldiz, 2.3. Amerikar Psikiatren Elkarteak egindako azken  Jardun Profesionalen Azterketan adierazten denez, 10 psikiatra klinikoetatik bakar bat da kontsultako jardun pribatura mugaturik aritzen dena (Olfson et al, 1994). Lantoki askotako jardunerako joera honek dakar psikiatrek hartu beharreko zeregin desberdinen areagotzea. Gure ikerketan, Suitzan (Guimón et al, 1997) ari diren psikiatren artean bi hiruren dira erabat edo zati batean arlo pribatuan ari direnak: ia denak dira (%98) lan klinikoa dutenak. la denek aitortzen dute etengabeko formazioaren inguruko lana (%92) eta administrazioarentzat egina (%80). Erdia inguru dira gain begirale lanetan (%48) edo aditu lanean (%46) ari direnak. Hamarretik gora (% 11) dira Balint taldeen ardura dutenak. Laurdena baino gehiago dira terapia pertsonala egi n dutenak (%26) eta erdi a ari da gainbegiratze lanen bat egiten (%52). Jardun hauetaz gain, aipa daitezke unibertsitate edo erakundeen ingurukoak edo hauei lotuagoak: biltzarrak (%43), irakaskuntza (%34) eta ikerketa (% 19). Gainera, badira zerbitzu- lanak gaixoentzat (lan klinikoa, peritatzea), lankide eta ikasleentzat (gain begiratzea eta aholku ematea, Balint taldeak, irakaskuntza) eta erakundeentzat (bilerak, ikerketa); guztira Suitzako psikiatren lan-jardun desberdinen batez-bestekoa 3.4ra iristen da . Bestalde, lan klinikoari dagokionean, esan daiteke psikiatra suitzarrek darabiltzaten lan-inguruak honako hauek direla: bakarrekoa (%98), bikotearena (%62), familia (%50) edo taldea (%22). Ikuspegi kliniko asko erabiltzen dira. Psikiatrek tratamendu mistoak egiten dituzte (%92), psikoanalisiaren bi tarteko psikoterapiak (%81), bikote edo familia elkarrizketak (%80), farmakoterapia (%70), terapia sistemikoak (%47), terapia kognitiboak (%35), edo hiru garren partaidea erabiliz eginiko tratamenduak (%76), esate baterako.

 Baina ez dirudi psikiatrak halako jardun multzo zabalarekin asetu direnik eta nahiago lukete eremu are urrunagokoetan ere esku hartu. Jardun nahi luketen eremuen inguruko azterketa batea n (Guimón et al, 1977), psikiatra suitzarrek erantzun zuten batez ere ondorengo hauetan nahi luketela aritu hurrenez hurren:

Psikiatrak, hortaz, zenbait eta zenbait egoera eta zeregini aurre egin beharrean gertatzen dira, ebaluatzeko tresna objektiborik izan gabe. Eta gainera , ikasten oso zailak diren teknikak erabili behar izaten dituzte, azkenean batere ikusgarriak ez diren emaitzak lortzeko. Halako egoeran, ez litzateke inor harritu behar psikiatra batzuek beren lanbidearen zientziazko izaera oso argi ikusten ez badute, eta beren lanaren eraginean ere konfiantza handirik ez badute. Erantzun hauek indartu egiten dira psikiatrak ez duelako jasotzen gaixoak eta gizarteak, oro har, lan ona egin duen mediku ari eskaini ohi dion esker ona. Ulergarria da, beraz, gure lankide batzuk ahitzea. Ahitze hori hainbat itxuratan ager daiteke: desoreka kliniko modura edo azken muturrean lanbidea bera bertan behera utzita; tartean dira apatia eta aurkako erantzun pasibo-agresiboa. Egoera honen amaiera batzuetan izaten da gizarte edo politika arloetan  aktibista bilakatzea edo psikiatriako teknika, teoria edo ereduetako batekin neurriz gain identifikatzea.

e.JARRERA MURRIZGARRIEN ARRISKUAK

Praktika  klinikoan  ia  atseginik  eskuratu  gabe etsi  eta  psikiatra  batzuk  gehi egi urruntzen dira gaixoarengandik. Teoriak berak bihur daitezke orduan lanaren helburu eta atsegin iturri. Esan liteke hemen ere gertatzen dela Freuden ustetan erlijio ideiak sortzean jazo zen antzerako prozesua: behin eredua onartuz gero, maiz ikusten da fede berria kritikatzeko gaitasun oro galdu egiten dela

a.  Medikuntza-eredua: neurrizko eta neurriz gaineko erabil era.

Eredu biologikoarekin bat egiten dutenek neurriz gain aipatzen dituzten gaixo tasun mentalak deitu ohi direnak, gaixotasun hauen etiologia  biologikoa  aldarrikatzen dute eta tresna fidagarriak proposatzen dituzte diagnostikorako. Sailkapen berriak zerrenda hutsak dira eta diagnostikorako manual bihurtzen dira, psikiatriako ohiko testuak edo benetako bibliak balira bezala. Gaixotasun psikiatrikoa ulertzeko beste ikuspegi batzuk egon daitezkeela aldarrikatzen dutenak gaitzetsi egiten dira.

Biologismoak barne dituen osagai errazionaletako bat (Quitanilla, 1 986) (Guimón, 1989) honako ideia da, gizakiaren egituran osagai organikoak leku nagusiagoa hartzen duela osagai psikosozialak baino. Horrela iritsiko gara beste zientzia batzuetan ere azalpen biologikoa orokortu eta neurriz gain erabiltzera (batez ere zientzia psikosozialetan), munduari buruzko jakintzak dituen mugak ezabatu nahian (Tizón et al, 1986). Hirurogeiko hamarkadaren amaieran, esate balerako, biologiaren aldeko psikiatren belaunaldi berri bat lehengo psikoanalista klasikoak ordezkatzen hasi zen Estatu Batuetan. Botika eraginkorrak egotea onuragarria izan zen gaixoentzat, baita farmazia-industriarentzat ere. Izan ere, diagnostikorako behar ziren botikak ezezik, botika berrien eraginpean sortu ziren diagnostiko berriak ere agertu ziren (izuikara krisiak, esate baterako). Diagnostikoa erabakitzeko zientzia erabili beharra aipatzen zuten psikiatrek eta fidagarritasuna bezalako kontzeptuak aldarrikatzen ziren epaileen artean. Belaunaldi berri honelako partaide batzuk mugimendu moduko bat osatu zuten, Klermanek (Klerman, 1977) "neo-kraepeliarren taldea" deitu zuena; talde honen ezaugarri desegokiak hauek izan ziren: Europako ikuspegiak kontuan hartu nahi ez izana, sintomak  gaixotasuntzat hartu izana eta azalpen neurobiologikoak neurriz gain erabili  izana.

Talde honetakoek setati defenditu dituzten iritzietako bat da eredu biologikoak kausari lotuak daudela, ez bakarrik adierazpenari (Guimón), baina biologiazko ikerketan erabiltzen diren arrazoitze-prozeduren analisiak erakusten du nekez ezar daitezkeela kausazko ondorioak. Estatistika-lan gehienetan korrelazio-ondorioak bakarrik onartzen dira eta, beraz, gaur egun estatistika-lan gutxik eskain dezakete kausazko analisirako oinarririk; halakorik eskain dezaketenek psikiatriako datuetatik kanpo dauden egoeratan erabiltzen dira.

Biologia-ereduak kontzeptu teoriko eztabaidagarriak ekarri ditu: gaixotasun mentalaren inguruko ikuspegi kategorikoen defentsa sutsuegia eta baliagarritasun eta fidagarritasun ideiei hertuegi atxikitzea.

Eredu  biologikoak uste du gaitz psikiatrikoa k benetako gaixotasunak direla, baina oraindik ez da gaixotasunaren definizio egokirik plazaratu (Kendell, 1975) (Kiein, 1978) (Spitzer and Klein, 1978). Wingek (Wing, 1978) gaixotasun mentalaren kontzeptu zabala eta estua bereizten ditu. Kontzeptu zabalak barnean hartzen ditu gaixoa profesionalaren laguntzaren bila bideratzen duten anormaltasun eta desbideratzeak; estuak, berriz, bere medikuntzako eta klinikako sindromeak  ditu  eta asaldura  biologikoetan  oinarritzen  da.

Baina huts handia izango litzateke ez onartzea eredu biologikoak aurkikuntza garrantzitsuak ekarri dituela: laster erabili ahal izango dira klinikako diagnostikoak balioesteko markatzaile biologikoak, eta maiz ikus daitezke aurretik tratamendu erabilgarrien erantzunak. Dena den, oraindik urrun gaude biologiazko balioespena deritzonetik. Psikiatria biologikoaren ikerketa arlo bat baino gehiagotan egiten da (molekulartekoa, zelulartekoa ...), nahiz eta oraindik ezin ezar daitekeen hipotesi patogeno osaturik. Nerbio sistema zentrala oso egitura konplexua da eta ez dago, gaur egun, molekulen eta jokabideen esparruetan lortutako informazioa neurtzeko eta alderazteko tresna edo unitate bakarrik. Bourguignonek esan bezala (Bourguignon, 1984), informazioa igortzea eta erantzun-tartea oso desberdinak dira arlo batean edo bestean: erantzun neurofisiologikoa, adibidez, erantzun hormonala ez bezalako denbora-tartean gertatzen da. Beraz, denbora-tarte luzeetan (traumaren ondorengo estres-sindromean, esate baterako) gertatzen diren sindromeetan jokabidearen neurobiologia ezartzeko adinako denbora-unitateak zehaztea ezina da oraindik orain, ezta korrelazio hutsak aurkitzeko ere.

Biologi ikerketa deskribapen psikopatologikoaren araberakoa da, baina psikopatologian oraindik ez da analisi estatistikoak deskribapenerako eta neurketarako behar duen objektibotasun mailarik erdietsi. Biologi ikertzaileak, garuneko asaldura organikoak aztertzean, adierazle fisiko gordinak aurkitzen saia daitezke, baina psikosi funtzionalen kasuan sintomak deskribatu besterik ezin dute egin, psikopatologia ezin baita egitura-patologiaren bidez azaldu. Psikiatriako neurketa oinarri fisikoei lotua dago (elektroentzefalografia, biokimikako adierazleak, eta abar). Gertaera psikopatologikoak ezin daitezke era berean neurtu, eta haiek neurtzeko irizpideak hainbat konbentzio teoriko kontuan izanda bakarrik uler daitezke: iritziak beti dira teoriaren parasito (Guimón, 1992).

Psikiatriako diagnostikoak azken urteetan neurriz gain onetsi du fidagarritasunaren balioa (Maxwell, 1977) (Carey and Gottesman, 1978) (Janes, 1979). Egia da psikiatriako azken sailkapenak fidagarritasun handikoak direla, baina fidagarritasuna lanari lotua dago eta diagnostikoaren kategoriak helburu jakin batzuetarako bakarrik izan  daitezke fidagarri.

b. Psikologia arloko eztabaidak

Batzuetan psikologi eredu hutsa hartu zuten psikiatretan ere aurki daitezke jarrera dogmatikoak, bai psikoanalistetan, baita konduktistetan ere.

Psikoanalisiari dagokionean, esan ohi da Freuden jarraitzaile batzuek dituzten mitoak eta sinboloak tradiziozko ikonografia kristauaren parekoak direla. Hari beretik, Rycroftek (Rycroft, 1985) esan zuen Freudek bere burua konkistatzailetzat zuela, bere hierarkia eta bere segizio apostolikoa zuen mugimenduaren sortzailetzat. Ezi n uka daiteke adierazpen hauetan bada arrazoi pixka bat, nahiz eta adierazpenok erakunde psikoanalitikoek hainbat garai eta ingurutan jasan duten jazarpenaren ondorio ere izan daitezkeen, neurri batean behintzat. Hala ere, jarrera hauek Freuden izpiritu zientifikotik urrun daude, hark behin eta berriz aipatzen baitzuen bere idazkietan, bere teorietako asko zalantzatan jarriko zituela ondorengo biologia­ ikerketa.

Pentsamendu psikodinamikoan, biologoaren jarrera erredukzionistaren ordez psikologoaren jarrera erredukzionista dugu, kontzeptu psikologikoen  neurriz  kanpoko erabilera zabalaren bidez adierazten dena. Psikologismoak pentsaraz diezaguke ekintza guztiek dutela beren esanahia. Baina portaerazkoa ez den ekintza baten esanahia azaltzen saiatzea, korea-mugimenduen, mugimendu atetosikoen edo epilepsia krisiek esanahia ulertzen saiatzea bezala da  (Eastilla del Pino, 1986). Izan ere, ekintza batean objektu erlazionalik ez dagoen bitartean, ezin onar daiteke esanahia duen ekintza dagoenik.

Bestalde, psikopatologia psikoanalitikoak eta nosologiak fidagarritasun urria dute epaileen artean, eta kontzeptu psikoanalitikoak hiztegien bidez mugatu nahiak huts egin du, eskola bat eta bestek esanahi desberdina duten terminoak erabiltzen dituztelako. Egile batzuek onartzen dute hori gertatzea, esanahi aniztasun hori psikoanalisiak berea duen ezaugarria dela aipatuz; baina hola balitz, psikoanalisia beti egongo litzateke estatus zientifikorik ez duelako kritikaren mendean.

Dena  den,  psikoanalisia   oinarrizko  psikiatri  zientzia  bilakatu  da,  ia  neurozientzien edo epidemiologiaren parekoa. Psikoanalisia zientzia den aldetik eta norbere burua ezagutzeko  tresna den neurrian, erakunde eta elkarteen bidez hedatuz joan da. Baina psikoanalisiaren  bidezko tratamendu-prozesua luzea eta garestia da, eta zaila da emaitza neurtzen. Gaixoek  eskatzen dutena da beren gaitza ahalik eta arinen sendatzea; beraz, teknika psikoanalitiko  klasikoaren  aldaerak  (psikoterapi laburra, talde psikoterapia ...) dira gaixo arruntei, oro har, aplika dakizkiekeenak. Tratamendu psikodinamikoak ez ditu gaixotasun mental gehienak sendatzen, baina hala ere aukerako sendabidea gertatzen da hainbat gaitzetan: nortasunaren asalduretan, parafilietan, antsietate-arazoetan, elikadura nahasteetan, tratamendu biologikoei erantzuten ez dieten gaitz batzuetan, diagnostiko bikoitzetan ... Gainera, ikuspuntu dinamikotik bideratutako jarrera gaixo psikiatriako gehienentzat onuragarria gertatzen da. Hain zuzen ere, kontuan izan behar da ospitaleratutako gaixoen %71k II. ardatzeko diagnostikoa duela eta arrazoi  karakteriologikoengatik farmakoen bidezko tratamenduari erantzuten ez dioten gaixoek, nahiz plazebo-efektu negatiboek ere tratamendu dinamikoaren laguntza behar dutela.

Agian psikoanalisiak osasun mentalaren etorkizunean bere lekua gordetzeko duen aukera bakarra psikiatria dinamikoaren bid ezkoa izango da. Psikiatria dinamikoa dela esateko, gutxienez inkontzientearen eta transferentziaren garrantzia onartu behar du. Horretaz gain, psikiatria dinamikoak berari lotua izan ohi duen kontzeptua auzia da: nahien eta defentsen artekoa, nortasunaren atal batzuen eta besteen artekoa, barne-bulkaden eta kanpo-errealitatearen artekoa. Kontuan hartzen dituen beste kontzeptu batzuk dira determinismo psikikoa, egitura intrapsikikoetako urritasunak, edo barne-objektuen erlazioak. Psikiatria dinamikoaren gunean daude fantasia, ametsa, itxaropena, bulkada, nahia eta auto-irudia, atzeman daitekeen jokabidearen deskribapen zehatzaren gainetik.

Psikiatra askok arretaz hartzen dute oraindik psikiatria dinamikoa. Esate baterako, nahiz eta psikiatra espainiarrak batez ere gaixotasun mentalaren eredu medikoari atxikirik dauden (%43), gehienek aitortzen dute psikoanalisiari buruzko informazio ona edo oso ona dutela. Izan ere, Espainian ezezik mendebaldeko beste herrialde batzuetan ere psikiatrak jarrera eklektikoa hartzen saiatzen dira; horretarako, hiru eredu kontzeptualetako elementuak erabiltzen dituzte, neurri batean behintzat. Suitzako psikiatrak ere arlo bat baino gehiagotan dute interesa. Hauek dira haien ustetan interes handi enekoak diren eremuak:

psikoanalisian oinarrituriko psikoterapia

psikopatologia psikosomatika psikoterapia laburra

asaldura psikiatrikoen gizarte-alderdiak

psikofarmakologia garapenaren  psikologia familia-terapia

Horrela bada, psikiatren praktikan ageri den aniztasun eta eklektikotasuna, era berean ageri da haien orientazio teorikoetan ere.

 Bestalde, Marksek dioen bezala (Marks, 1986), eredu konduktistaren jarraitzaileek identitatea eta estatusa erdietsi nahi dute, eta terapia konduktista psikologia esperimentalean oinarritzen dela pentsatzen segitzen dute. Hala ere, uste horren azpian dagoen hipotesia, egile honek erakutsi duen bezala, gehiegizkoa  da eta, beste egile batzuek ere aipatu ohi duten bezala, terapeuta konduktistek  gutxitan  aipatzen dituzte  ikerketa esperimentalak beren lanetan. Egia esan, konduktistek zientzia-izaera aitortzen diote beren lanari, baina ezin dute saihestu beren jarduna azaltzeko orduan joera eta konstruktu ideologietan erortzea. Hala dio Marksek:  "Mugimen du guztiek behar dituzte ideologiak bere jardunen gidari izateko eta talde-loturak sendotzeko”.

e. Goranzko jarrera erredukzionista.

Azkenik, gizarte-ereduaren jarraitzaileek neurriz gain hartzen dute gizarte-eragileek asaldura psikikoetan duten eraginaren balioa eta alde balera uzten dute jokabide normal eta anormal aren oinarri biologikoa. Soziologian oinarritzen den jarrera erredukzionista (Guimón 1990) goranzko jarrera erredukzionista deritzon aren eredua da, eta jokabidearen gertaera guztiak inguru aren eraginean oinarritzen ditu eta horrela azaltzen ditu, eragile biologiko eta psikologiko erabakigarriak kontuan izan gabe. Antipsikiatriaz esan zen guztiak aukera ona ematen digu haien proposamen teorikoaren gehiegikeria z eta beren prozesu terapeutikoen izaera utopikoaz konturatzeko.

 Gizarte-aldaerek zeregin garrantzizkoa dute psikiatrian, esate baterako bizitzako gertaeren eremuan, gizarte-sare eta gizarte laguntzaren esparruan; gainera, ikerketa askok erakusten dute gizarte-aurreiritziak elkarrizketa egoerari eragin diezaiokeela (Kreitman, 1961); (Simon et al, 1973). Oro har, gizarte-ereduak inguruak duen garrantzia agerian jartzen du gaixotasun psikiatrikoa ulertzeko eta zaintzeko orduan. Hortaz, nahitaezkoa da inguru, familia eta erakundeen ezaugarriak jasoko dituzten tipologiak ezartzea. Baina Hermanek adierazi zuenez (Herman, 1984), baliteke konstruktu hauek egokiagoak izatea asaldurak ulertzeko gaixoen ezaugarriak zehazteko baino.

D. GESTIOPEKO MEDIKUNTZA (MANAGED CARE)

a.   Hondamena edo erronka?

Estatu Batuetan hasi zen eta Europan ere nahikoa garatua dago kudeaketa-konpetentzia. Lortu beharreko egoera da batzuen ustetan; gehienentzat, ordea, psikiatri asistentzia arriskutan jartzen duen izurritea da; eta askorentzat itzuri ezineko aldia da etorkizunera begira egin beharreko berrikuntza orokorrean (Seott Stroup and Dorwart, 1996), (Dorwart eta al, 1992). Estatu Batuetan hasiera eman zitzaion medikuntzako artatzeen berrikuntza dela eta, herrialde hartan gaur egun %75 psikiatrek gestiopeko medikuntza sistemen barnean tratatzen dituzte gaixoak. Ehun eta hogeita bost milioi amerikar ari dira gestiopeko medikuntza programetan.

Amerikako aseguru-etxe handiek maiz saltzen dizkiete arazo larriak sortzen dizkieten osasun mentaleko atalak konpainia espezializatuei. Konpainia hauek bereziki sortu eta garatu dira gaixo psikiatrikoen zerbitzurako eta indar handia hartu dute aseguruen industrian. Izan ere, Estatu Batuetako tratamendu psikiatrikoaren ildo nagusiak ezartzen ari dira konpainia hauek. Ahalegin handia egin dute tratamenduak zuzenean eskaintzeko, herrietako ospitaletan oheak eskainiz eta etxeko tratamenduan  ari  diren gaixoentzako klinika  propioak sortuz. Horrela, lehia  zuzenean has daitezke ohiko psikiatren eremuan.

Artatze psikiatrikoak aseguratzeko modu hau, "Manage Mental Health Care" deritzona alegia (gestiopeko medikuntza sistemak), oso eztabaidatua izan da aurkako sutsuenen eta aldeko porrokatuenen arean, psikiatren artean ezezik baita hiritarren artean ere (England and Goff, 1993, 402). Agian honelako aldaketen bidez kalitatea hobetu ahalko da  eraginkortasun gabeko tratamenduak edo gaixoarentzat murrizgarriegiak direnak ekidin ez. Gainera, kontsumitzaileak informazio hobea izan lezake eta horrela aukeran dituen  zerbitzuen artean hobeto hauta lezake. Bestalde, tratamendu-ereduek ekonomi egoeraren eragina izango dute, hornitzaileek etengabe izan beharko dutelako lehia gogoan; horrela, psikiatrek beti izango dute gainean merkataritza baldintzapena eta, beraz, autonomia klinikoa galdu egingo da.

b.   Managed care sistemaren oinarria: ordainketa era berriak.

Gestiopeko medikuntza sistemek darabiltzaten ordaintze politikak gero eta estuago erabiltzen dira, eta asaldura larriak dituzten gaixoen tratamenduari  uko egitera ere iritsi  ohi  dira.  Hortaz, gastuak gutxitu  baldin badaitezke ere, eragin  kaltegarriak ager daitezke, hala nola azpitratamendua  eta zerbitzuen  mugatzea.

Arrisku hauek ez dira oso larriak Europako herrialde batzuetan, baina  badirudi zainketa psikiatrikoen antolamendu-politikan aldaketa nabarmenak izango direla mundu osoan.  Izan ere, dagoeneko ordainketa modu berriak ari dira ezartzen herrialde askotan.

1.  Diagnostikoaren araberako taldeen ordainketa (DRG)

Diagnostikoaren araberako taldeak deritzon kontzeptua (DRG) agertu zenean, Amerikako Psikiatren Elkarteak Estatu Batuetako Kongresua konbentzitu zuen DRG taldeak ospitale psikiatrikoetatik kanpo utzi zitzan, ez baitzen frogatu gure espezialitateko diagnostiko  psikiatrikoen  araberako  ordainketa-ereduek balio prediktibo zehatza zutenik (Siegler et al, 1993). Honek hasieran onura ekarri zion gaixo psikiatrikoen tratamenduari, baina laster hasi ziren arrakasta gehiago edo gutxiagoko saiakuntza berriak.

2.  Baliabideetan oinarrituriko balio erlatiboaren eskala (RBRVS)

Baliabideetan oinarrituriko balio erlatiboaren eskalak (RBRVS) medikuntza-sisteman erabiltzen hasi zirenean, gaixo psikiatrikoek tratamendu egokiagoa hartuko zuten  itxaropena zekarren proposamena plazaratu zen, baina azken unean ez zen onartu  proposamen  hori. Osasun  mentalaren arloan  ari diren gestiopeko medikuntza-konpainiek bere parametroak ezarri dituzte erabileraren eta behar psikiatrikoen berrikuspenerako. Psikiatra eta osasun mentaleko beste profesional gehienek azkenean gestiopeko  psikiatria-konpainien  arauak onartu behar  izan dituzte (Fink, 1996).

3. Kapitazioa.

Kapitazioa deritzon terminoak formula berri bat izendatzen du. Honen arabera, zerbitzu-hornitzailearekin negoziatzen da biztanle multzo jakin batentzako aurrekontu orokorra, biztanle kopuruaren araberakoa. Horrela, gestiopeko psikiatria-programa askotan , arriskua hornitzaileen eskutan uzten da.

4.   Utilization  Review  (UR).

Hornitzaileek kapitazio sistema onartu zutenean hirugarren ordaintzaileek harako erabilera berrikustea (UR) sortu zuten. Teknika hau ikerketa epidemiologiko hutsetan erabili zen hasieran eta ordainketa sistemen oinarria bilakatu da, baita  tratamendu  intentsitatearen eta gaixoaren beharren oinarria ere. Hala ere, autore batzuek  iradoki dute (Giazer and Gray, 1996), artatze psikiatrikoen kontrolean delako UR hori ez litzatekeela zainketa sistemetatik kanpo egon behar, asistentzia-prozesuan bertan txertatua baizik .

e. Gestiopeko psikiatriaren kritika.

Profesional gehienek nekez onartu dituzte gestiopeko medikuntza sistemak, modu batean  edo  bestean  erantzunez (Lazarus, 1 996a): irainak gestiopeko medikuntza konpainientzat lan egiten duten psikiatrei, gaixoen eta haien familien inplikazioa aseguru-eztabaidetan, alderdi medikotik ezegonkor diren gaixoak beste hornitzaile batzuei bidaltzea, gestiopeko medikuntza prozeduretan  parte hartzeari uko egitea, eta lege-auzien agerpena. Kritikak hainbat esparrutan egin dira.

l. Ekonomizismoa eta gizatasuna galtzea.

Kritika erradikal batzuek aipatzen dute psikiatriak gizatasuna gal dezakeela. M .J . England-entzat, esate baterako, industria handiek "ez dituzte pertsonak balioa duten gizabanakotzat hartzen, aitzitik dosifikatu eta esplotatu egiten dituzte". Senda salatzen ditu gestiopeko medikuntza sistemak "inposizioan oinarritutako agindu faltsua” direlako, hau da "nabarmenki aldarrikatzen dutelako medikuntzari kalitatezko zainketa eskain dezan exijitzen diola eta, aldi berean, horren truke jaso beharko genukeen dirua eskuratzeari oztopoak jartzen dizkiotelako". Hark dioenez, "aseguru harrapari baten aurrean gaude; aseguru hau gaiztoa eta suntsitzailea da, eta ase ezin daitekeen motibazioaren ondorioz (insurance, managed-care, big business combine) gaixo psikiatrikoei eskaini ohi zaizkien arreta guztiak desagertzen ari dira. Ondoriorik latzenak beti jasan behar dituzte gaixo mentalek, haurrek, pobreek, gutxiengoek eta zaharrek”.

"Ezin gera gaitezke ezer egin gabe ustezko ekonomia hauen aurrean ( ..) Kontuan izan behar dugu beti medikuntza, gaixoei eskainitako arre/aeta gure ingurukoen bizitza bera ere sale/u eta erosi ezin daitezkeen produktuak direla ( ..) . Bost gaixo psikiatrikoetatik bakar batek, edo agian gutxiagok, izan dezake antolatutako zainketa sistemetarako aukera. Haurren, gutxiengoen edo pobreen artean kopurua are urriagoa da gainera". Izan ere, haren ustez, psikiatrek ez dute lortu nahikoa konpetitibo izaterik aurreko errealitatean murgilduta, hau da osasun arloko beste espezialisten desberdintasunaren aurrean. Hortaz, diskriminazioa ezarri da osasun mentalari dagozkion gaixotasun -aseguruen arloan.

2.   Zeinek erabaki behar duen, medikuntzaren ikuspuntutik, zer den beharrezkoa.

Gestiopeko medikuntzan eztabaidatu diren beste arazoetako bat  da  zera jakitea, nork erabakiko duen medikuntzaren ikuspuntutik zer den gaixo psikiatriko jakin batentzat beharrezko. Dena dela, psikiatrek, beste mediku guztiek bezala, aukera gutxiago ikusten dute gestiopeko medikuntza sistemen barnean gaixoen beharrei erantzuteko eta epe luzeko asmoa  duen tratamendua ezartzeko. Sehreter eta beste kritiko batzuentzat, Amerikako osasun-sistema aldatu egin da, "gaixoari laguntza eskaintzeko interesetik dolarren aurreztera. Dolar horiek gero etekin modura gordeko dira edo psikiatriatik kanpoko asistentzia sistemetara bideratuko dira". Haren ustez, gestiopeko medikuntzaren nahitaezko ondorioak dira administrazio-kudeaketaren ugaritzea, klinikako gestioaren kaltetan, eta kontrola hornitzailetik gaixora lerratzea.

Gestiopeko psikiatriaren prozeduren arabera, ospitalizazio psikiatrikoko unitateak ez dira erabiliko  gaixoen tratamendu osorako, haiek hain murrizgarriak ez diren inguruetara bidaltzeko baizik. Gero eta gehiago aipatzen dira gaitz nagusia identifikatzearen  garrantzia, eta horren ondoren epe laburreko tratamendua. Ondorioz, funtzionamendu psikikoa ulertzeko egitura osa zezakeen eredu psikodinamikoa desagertzen joan da. Adibidez, gestiopeko medikuntza-konpainiek diote ospitaleko tratamendua ez dela egokia toxikomanoentzat, kasu berezietan ez bada, ikerketa batzuek (Book et al, 1 996) proposatzen baitute bezero gehienentzat etxeko tratamendua  egokia  izan  daitekeela.

Bestalde, bada joera gaixoak mediku ez diren profesionalen eskuetan jartzeko, kontuan izan gabe mediku ez direla, formaziorik ez dutela (Fink, 1 996), eta kontuan izan gabe zein den egiten ari den trata men du psikiatrikoa eta zein den gaixoaren eta medikuaren arteko harremana.

3.   Osasun  mentaleko beste profesional batzuekin  lehian.

Hain zuzen ere, hirurogeiko hamarkadan, osasun mentaleko sistemaren garapenak jagoleen kopurua ikaragarri haztea ekarri zuen eta hauen lana oso zehaztugabea bilakatu zen. Pertsona asko hartzen ziren terapeutatzat, formazioa izan edo izan ez. Hasieran psikiatrek zuten gaixoaren ardura zuzena: gero, gainbegirale bihurtu ziren, eta azkenean ia gizarteko osasun mentaleko  sistematik  kanpo  geratu  ziren. (Panzetta,  1955)

Psikoanalisia zen 60ko hamarkadan hautazko tratamendu psikoterapikoa. Haren inguruan gauzatzen zen nagusiki psikiatren formazioa. Estatu Batuetan mediku ez ziren terapeutek utzi egin behar izan zioten analisiak egiteari. Hala ere, 80ko hamarkadaren inguruan, Amerikako Psikologoen Elkartearen ekimen judizial baten ondorioz psikiatrek ezin izan zioten gaixo anbulatorioen tratamendu psikoterapeutikoaren monopolioari eutsi. Horrela, denboraldi labur baten ondoren, mediku ez ziren terapeutei lekua uzten hasi ziren (Fink, 1996).

90eko hamarkadan, psikiatria urrezko aldian sartu da zientziari dagokionean, baina gero eta joera nabarmenagoa dago, psikiatren ordez terapeutak jartzekoa, formazio murritzagoa eta medikuntza-oinarririk ez duten arren. Gestiopeko psikiatriak (Fink, 1996) beti iradoki du psikiatrak ez direla ezinbestekoak, eta horren ondorioz sakondu egin da psikiatren eta psikologoen arteko lehia. Psikiatrak, bestalde (Lazarus, 1996e) uzkur ageri dira mediku ez diren terapeutei gaixoen tratamenduan ardura handiagoa emateko orduan.

Psikiatren erradikalizatzea gerta liteke, praktika psikiatrikoaren esparrua murriztu egin delako, irabaziak urritu direlako eta epe luzeko psikoterapiarik ez delako egiten, gaixo pribatuen kasuan izan ezik. Psikiatrak bere jardunean moldaketa berriak egin beharrean gertatzen dira, baita jakintza-arlo askotako taldeetako kontsultore lana egin beharrean ere, eta bere jardunean garrantzi handiagoa hartu dute psikofarmakologiak eta krisi garaiko interbentzioek ere. Aldaketa hauen ondorioz, psikiatrek bi bide hauetako bat hartu beharko dute: egokitu edo aurka egin eta alde batera gelditzeko arriskutan jarri. Halakorik gerta ez dadin, McKenzie-ren ustetan, garrantzi handikoa litzateke psikiatrek ikastea noiz bere indarra erabili eta noiz uko egin eta beste hornitzaile batzuen eskuetan utzi funtsezkoak ez diren funtzioak. Ezin ahantz daiteke psikiatra ez diren osasun mentaleko profesionalak psikiatrak halako hiru direla langintza horretan (DeWitt, 1 992).

4.   Psikiatren autonomiaren gainbehera.

Gestiopeko psikiatriaren alderdi kezkagarri batzuk kritika zorrotza jaso dute, hala nola erabileraren berrikustea sartzea, eskakizun administratiboen gorakada eta, batez ere, autonomia profesionalaren galera.

Hain  zuzen  ere, hainbat  hamarkadatan  medikuek autonomia nabarmena izan dute bere jardun profesionalean eta eragin handia izan dute zainketen egitura eta banaketan. Etorkizunean, gaixoek eta, oro har, ordaintzen dutenek informazio klinikoa eta  kostuei  buruzko  informazioa  eskura  izango dute gero eta  zuzenago eta argiago; beraz, baliteke hauek  hastea  sistema antolatzeko lanetan (O'Connor, 1996). Kostuaz  arduratuko dira orduan, eraginkortasunaz, eta zainketen egokitasunaz medikuen autonomia, berriz, garrantzirik gabeko gaia  izango da  haientzat.

Psikiatrak, berez, ordezka ezin badaitezke ere, baliteke haietako batzuek aurrera ez egitea gaurko praktika modu berri honek dakartzan arazoen artean. Neurri batean, gestiopeko psikiatriak behar dituen praktika-ereduak erabili beharrean izango dira psikiatrak, eta gestoreekin elkarlanean aritu beharko dira maiz eta sarri. Baina gerta daiteke, horretaz gain, aldaketak eskatzea gestiopeko medikuntza elkarteen jokabidetan eta hiritarrek,  gobernuak  edo  beste profesionalek duten  psikiatriaren  inguruko pentsamoldean.

Gestiopeko medikuntzako konpainien inguruko auzia  gehienbat gertatu da konpainia batzuek medikuntza-tratamenduen esparruan esku hartu nahi izan dutelako, erabaki nahian zein zerbitzu ordainduko zen eta zein ez. Baina Fink-ek dioenez (Fink., 1996),  gestiopeko  medikuntzako konpainiak ez dira gaur egun Estatu Batuetan psikiatria arloan dagoen iskanbilaren erantzule bakarrak. Iruzur handiak izan dira eta konplizitatea ere gertatu da  hartarako beharrik gabe gaixoak ospitalean mantetzen zituzten erakundeekin. Psikiatra askok ez dute jarrera aldatu nahi izan gestiopeko medikuntzako sistemetan lanegiteko, nahiz eta tratamendu ezin egokiagoak eskain zitezkeen.

American Psyehiatric Association elkartea gestiopeko medikuntzako konpainien eta psikiatren arteko lehiaren lekuko izan da eta hainbat programa prestatu ditu psikiatrei arazoei aurre egiten laguntzeko. Hor dago, esate baterako APAk jarri zuen telefono berezia gestiopeko medikuntzari buruzko galderei erantzuteko: 8.000 dei inguru jaso ditu lehen hiru urteetan. Laguntzako telefono hori erabili ohi duten psikiatren kezkarik ohikoenak honakoak dira: tratamenduaren eskuragarritasuna eta hari uko egitea, konfidentzialtasuna,  gestiopeko  medikuntzako  konpainiek beren mediku-irizpideak ez onartzea edo ez argitara ematea. Nahiz eta gestiopeko medikuntzako elkarte batzuek nekez amore ematen duten, gehienak pozik aritu dira APArekin lanean gaizki eginak zuzentzeko eta psikiatrei beren gaixoen tratamenduan erantzukizun handiagoa izan dezaten aukera emateko (Lazarus, 1996b).

Programa bat zuk ere eratu dituzte Estatu Batuetako lurralde guztian zehar psikiatrei gestiopeko medikuntzako konpainiekin negoziatzen irakasteko. Azkenik, estatu osorako erabakiko diren praktika-arau orokorrak prestatzen ari da (Fink, 1996).

Aditu  askok  iragarri  dute  osasun   mentalaren  arloan  desagertu  egingo  dela praktika pribatua, gestiopeko psikiatria agertu delako. Beste batzuek, ordea, kontrakoa uste dute, bizitu egingo dela (Pomerantzet al, 1996). Dena den, psikiatrek gero eta elkarreragin  handiagoa  izango dute konpainiekin  bere jardun  pribatuan.

Sabinek dioenez (Sabin,1996), psikiatria  gehiago  garatu  da  osasun-asistentziaren kostuaren arazoa konpontzeko ahalegin modura, hautapenari eta konpromezuei buruzko elkarrizketa politiko eta deontologiko bezala baino. Deontologikoki kudeatzen den praktika psikiatrikoaren oinarria da baliabide ugari baina mugatuak ezarrita erabilgarritasunik handiena lortzea, ez bakarrik kostuak jaitsaraztea. Zoritxarrez, gestiopeko  medikuntzaren  bidea hartzen duten klinikoek  praktika modu berria izan beharko dute: biderik  egingarriena  gabe, biderik merkeena gomendatu beharko dute.

Horretaz gain, psikiatrek arazo etikoak dituzte aurrean (Fink, 1989), hau da, elkarren aurka dauden interesei erakutsi behar dieten leialtasuna: gaixoak, ospitaleak, aseguru-etxeak, gestiopeko psikiatria konpainiak, eta enpresariak. Agente bikoitza izatea eta helburu ekonomikoa duen erakunde baten ordezkari izatearekin batera gaixoaren asistentziaren erantzukizuna izan beharra zabal eztabaidatu dute Walsh (Walsh, 1987), Shortell (Shortell, 1991), eta beste batzuek (Lernieux-E harles et al, 1993). Betebeharra gero eta zailagoa da, kontuan izanik baliabideen urritasuna eta baliabideen banaketarako estrategiak.

Bada gaixoari kalitatezko asistentzia eskaintzeko behar morala. Kostuak gutxitzeko aginpideen ondorioz, behar horri aurre egiteko erronka sortzen da. Gainera, gestio-postuetan ari direnek aukeran dauden baliabideak zuhur erabiltzen ahalegindu behar dute, gaixoaren eta gizartearen mesederako. Gure mediku-zereginaren sentipen  errotua gorde behar dugu gaixoen beharren aurrean arreta  kritikoa izateko eta epe luzera onuragarrien izango diren erabakiak hartzeko.

d. Gestiopeko medikuntzak izan ditzakeen onurak

l. Prestazioen kalitatearen hobetzea.

Autore batzuek iradoki d te (Panzetta, 1996) gestiopeko medikuntzak prestazioen kalitatea hobetu dezakeela, eta aldi berean, kostuak gutxitu ditzakeela gestiopeko psikiatria konpainien eta erakunde publikoen arteko elkarketa berritzaileen bidez.

APA beza lako elkarte profesionalen babesean azken urteetan sortutako praktika-irizpideak (practice guidelines) onartu ohi dituzte aseguru-etxeek,  eta  hauei esker 105 tratamendu-bide sailka daitezke; horrela gutxitu egiten da praktika klinikoaren aniztasuna. Irizpideak maiz daude batera jarrita gestiopeko medikuntzako aktibitateekin eta, horrela, psikiatren errezeloa  handiagoa da, gestiopeko medikuntzatik aparteko testuinguru batean sortuak  izan balira baino. Dena den, bi garapen hauek sortu duten sinergiak aukera eman diezaieke medikuei bere prestazioak eskaintzeko orduan; izan ere, 105 irizpideen bilakabidearen aldi bakoitzean medikuaren parte-hartzea nahitaezko gertatzen da, bestela ez bailirateke irizpideok izango eragingarri ez erabilgarri.

Medikuen partehartzearekin osatutako praktika-irizpideak, bestalde, aurre egin diezaioke gestiopeko medikuntzako hainbat konpainiak modu arbitrarioan jokatzeko duten jo erari. Irizpideek gestiopeko medikuntzako konpainiak behartu ditzakete gaixo bakoitzak berarekin dakarren konplexutasun eta errealitate klinikoa kontuan hartzera; horrela hobetu liteke kalitatezko arretaren eskaintza (Hetzneck cr, 1996). David Meehanie-ek dioenez, "osasun mentaleko interbentzioetako erabilera-irizpideak arretaz aztertzeak hausnarketa sakona sortarazten die medikuei eta politikoei; poliki-poliki generalizazio sendoak ari dira ezartzen egoera zehatzetatik hasita".

Bestalde, autore batzuek esan dute gestiopeko medikuntzak ema itzak hobetu ditzakeela haurren eta nerabeen  osasun  mentalean  (Geraty  and  Fox,  1996).  Beste bat zuen ustetan, larri aldietako, kontsulta eta bitarteko psikiatria eta krisietako inter­bentzioa gero eta garrantzizkoago bi lakatuko dira (Fink, 1993a). Eremu  hauetan duten ezagutza  sendotu  beharko dute psikiatrek.

2.              Psikiatrentzako zeregin berriak gestiopeko medikuntzan.

Lazarusek uste du psikiatrek beren lanaren ezaugarriak aldarri katu  behar  dituztela, beren  lana  ordezkaezina baita. Ezaugarri  horiek  Medikuntza  Fakultatean  eta  egoiliar garaian hartutako irakaskuntzatik datoz, batez  ere, hau da medikuntza-lanbidearen bizkarrezur den irakaskuntzatik. Osasun mentalaren arloko hornitzaileen artean, psikiatrak dira hamar urtetik gorako ikasketa-programa erakuts dezaketen bakarrak; horrek curriculum aberats eta askotarikoa dakar, eta gaixoari  arreta  eskaintzeko orduan era askotako erantzukizunak  hartzeko gaitasuna. Osasun-asistentzia osoa eskain dezakete psikiatrek; neurozientzietako ezagupen berezia dute eta ia bakarrak dira psikoterapia eta psikofarmakologia konbinatzeko orduan. Psikiatrak dira tratamendu biopsikosozialean ongi formatuta dauden  bakarrak.

Lazarusek dioenez osasuna zaintzeko erakundeek (HMO) eta gestiopeko medikuntza eskaintzen duten beste sistemek aintzat hartuko dituzte ezaugarri  hauek eta psikiatrak hartuko dituzte gaixo psikiatriko larriak eta beste gaixo konplexuak tratatzeko  une  kritikoan. Tresna terapeutiko guztiak erabiliz, laguntzako psikoterapia egingo dute, laburra eta sintomaren ingurukoa; mediku ez diren terapeuten eta mediku orokorren lana koordinatuko dute; eta gainbegiratzeaz eta aholkularitzaz arduratuko dira.

Lazarusen ustetan, psikiatrek osasun mentaleko beste profesionalei leku egin ezin diezaieketelako usteak huts egingo du ziur aski. Gestiopeko medikuntzako programek gaixo anbulatorioaren terapia baloratzen dute, batez ere gizartean oinarritutako asistentzia eta tratamendu merkeak; horrek aukera ona ematen die psikologoei eta gizarte laguntzaileei. Onartu beharra dago, gainera, dio berak, psikologoek ere ekarpen handia egin dutela familia- eta bikote-terapien eremutan, jokabidearen terapian eta errehabilitazio psikosozialaren esparruan (Geezy and Su ltenfuss, 1994).

Gaur egun psikiatra eta psikologoen artean gertatzen ari den lehia -psikologoek  ere  farmakoak  agintzeko eskumena eskatzen dutela eta- erakusten ari  da lanaren nolabaiteko banaketa gertatu behar dela. Duffy-k adierazi duenez psikiatrek "ezin diegu psikologoei aurpegiratu farmakoak aginduz gure eremuan esku hartzea, eta benetan  oinarri  biologikoa duten 105 gaitz tratatzera mugatuko bagina -eskizofrenia, asaldura bipolarra, izualdi krisia, OED, garunaren asaldura organikoak­ eta beste gaixo guztiak mediku ez diren gure lankideengana bidaliko bagenitu, berehala bukatuko lirateke gerra  ageriak" (Duffy,  1994). Horixe da beste profesional batzuek ere duten iritzia, baina gehienak ez datoz horrekin bat. Psikiatrek ardura aldi partzialeko kontratua izan dezakete gestiopeko medikuntzako  konpainiekin, edo arduraldi osoan egin dezakete lan haientzako, esate baterako HMO mediku soldatapeko modura. Gestiopeko medikuntzako konpainien barnean gaixoei asistentzia zuzena eskaintzen dieten psikiatrentzat edo HMOentzat erabateko erronka da politika eta antolamendu-prozeduretan parte hartzea. Gainera zeregin berriak har ditzakete gestiopeko medikuntzaren oinarriaren inguruan lan egiten duten erakundeetan (Fink, 1993b) (Lazarus,1994), hala nola gainbegiralearena edo administrariarena.

Gestiopeko medikuntzako sistemetako gainbegiraleen ardura  da  kanpo  eta barneko gaixoen tratamenduaren erabilera gainbegiratzea. Gainbegirale onak armonia bilatuko du tratamenduaren ardura duen psikiatrarekin, baina batez ere, baliabideak modu egokian erabiltzen dituela zainduko du, hau da, baliabideak gutxiegi edo gehiegi erabiltzen ote diren begiratuko du eta ea tratamendua egokia eta eraginkorra den. Hainbat bide du horretarako, kasu-gerenteen (case managers) aholkulari medikoa izateraino, tratamenduaren ardura duen psikiatrarekin hitz egin dezake, baita  tratamendu-taldeko kideekin ere, zuzenean edo telefonoz, eta espediente medikoak berrikus ditzake. Psikiatrek maiz gaitzetsi dute erabileraren gestioa. Begien bistakoa da gehiegikeriak izan direla, bai erabileraren berrikusketa zuzentzen duten psikiatren aldetik, baita berrikusiak diren psikiatren aldetik ere (Green, 1989). Erabileraren gestoreek lan-harremana ezarri behar dute tratamendua  daraman psikiatrarekin eta beren gaitasuna erakutsi behar dute, errazegi  amore eman gabe edo beren irudia galdu gabe. Tratamenduaren ardura duen psikiatrak berrikusketa ikusi behar luke (Lazarus, 1994) tratamendu-plana azaltzeko aukera bezala, defentsa jarreran jarri gabe edo begirunea galdu gabe.

Administrari bilakatzen diren psikiatrek ekarpen handia egin dezakete gestiopeko medikuntzako konpainietan (Penzer, 1989), kliniko  bezala  ezezik, baita  konpainiaren antolamenduan aldaketak ezarriz ere, eta enplegatuei laguntza eskainiz gestiopeko medikuntzaren oinarriak ezagutu eta beren lanaren inguruko informazio osoa izan dezaten (Fin k 1996). Nahiz eta  administrazio-mundua  psikiatra  askori arrotz gerta dakiokeen, gero eta gehiago dira gestiopeko medikuntzako sistemetan administrazio-ardura duten lanpostuetan lan egiteko prest agertzen  direnak. Gestio­formazio osagarria oso baliagarria gerta liteke, beraz, sistema hauetan administrari bezala lan egin nahi duten psikiatrentzat.

Lazarusen  ustetan, (Lazarus, 1 996a,c), gutxitan  aurkeztu  da  gestiopeko  psikiatria bere aldeko modu erakargarrian, praktika era berri honek sortzen dituen aukerak erakutsiz. Psikiatrek osasun mentalaren administraziorako duten potentziala ia erabili gabe dago oraindik ere. Osasun mentalaren gestioa psikiatrentzako hazkuntza eta aukera eremua izan daiteke, eta baliteke psikiatrek eremu horretan lan egin nahi izatea gestiopeko medikuntzako erakundeen zerbitzuan.

3.  Zeregin zehatza: tratamendu konbinatua, farmakoak eta psikoterapia.

Psikoterapia eta farmakoterapia batera erabiliko dituen tratamendua oso egokia da gestiopeko medikuntzako erakundeen ustetan -nahiz eta batzuek pentsatu psikiatrak farmakoterapiaz arduratu eta mediku ez diren psikoterapeutek psikoterapiaren ardura izango luketen bidea ere balio berekoa izan daitekeela-, pertsona bakar batek, psikiatrak alegia, aldi berean eskain dezakeelako harreman terapeutikoa eta interbentzio biologiko zehatza. Hain zuzen ere, medikamentuek eragina izan dezaten gaixoak tratamendua egoki egiten duenean , eta egokitasun hori lortzeko, gaixoak harremana izan behar du psikiatrarekin. Psikiatrak farmakoak agintzeaz gain gaixoari laguntza eskainiko dio bere traumatismo emozionala edo eguneroko arazoak konpon ditzan.

Psikoterapeuta eta psikofarmakologoen artean gero eta alde handiagoa dagoela diru dien arren, ikerketa askok erakutsi dute tratamendu konbinatua, farmakoak eta psikoterapia, gehienetan bietako bat bakarra erabiltzea baino eraginkorragoa dela. Areago, nola ez hartu kontutan hainbat gaixotasun mental larri dituzten gaixoen konplexutasuna? Horra hor eskizofrenia, gaitz bipolarra, eta depresio nagusia. sendabide anitza eskatzen dutenak.. Erronka dugu psikoterapia eta psikofarmakologia nola integratu asmatzen, erronka bai alderdi intelektualari bai emozionalari dagokionean, bereziki mediku egoiliarren  irakaskuntzaren esparruan.

Baina gestiopeko medikuntzako sistema batzuetan , maiz gertatzen da psikofarmakologo batek koordinatzen duela terapia, psikoterapeuta batekin edo tratamendu talde batekin elkarlanean. Eta gertatzen da batzuetan psikiatra psikofarmakologiako kontsultore huts bihurtua geratzen dela, taldeko kide eragile izan beharrean.

4. Talde profesionaletako praktika.

Gestiopeko medikuntzako sistemaren eraginez psikiatrak elkarlanean ariko dira, beste kide  batzuekin (Brow