1. ATARIKOA

EAEko Sanitatean aldaketak 1992an hasi ziren. Aldaketa horiek biltzen dituen proiektua, Osasuna Zainduz deritzona, 1993an aurkeztu eta onartu zen Eusko Legebiltzarrean. Aldaketa hauek tarteko zirela, Osasun Sailak lau urtetarako Osasun Plana prestatzeari eta herritarren osasun gorabeherak biltzen zituen urteroko txostena egiteari ekin zion, Legebiltzarrean aurkeztu eta eztabaida zedin.

1997az geroztik, Euskadiko Antolamendu Sanitarioaren Legea (8/1997 Legea) argitaratu zenetik, Euskal Autonomia Erkidegoan zerbitzu sanitarioen finantziazioa eta hornidura bereiztu egiten dira. Programa-Kontratua (P-K) Eusko Jaurlaritzako Osasun Saileko funtsezko tresna bihurtu da herritarrak osasun alorrean dituzten behar eta eskaerei erantzuteko zerbitzuak eskaini ahal izateko, Osasun Planean osasun eta zerbitzu politikan finkatu diren lehentasun batzuen bitartez.

1998. urteaz geroztik finantziatzaileekin negoziatzeko formula gisa P-K izenpetzen hasi zen Osasun Lurralde Zuzendaritzen (OLZ) eta OSAKIDETZAko hornitzaileen bidez (maila asistentzial desberdinetan): Lehen Mailako (Oinarrizko) Atentzioa, Akutuen Ospitaleak, Ospitalez kanpoko osasun mentala, eta egonaldi luze eta ertaineko Zentroak.

2. OSASUN PLANA: BEHARRIZANAK ZEHAZTU

Osasun Plana EAEko herritarren osasunaren azterketatik abiatzen da; lehenbizi beharrizan horiek zein diren aztertzen da eta gero horiei erantzuteko baliokideak bilatzen dira zerbitzu orokorretan, eta era berean, eskari eta kontsumo sanitarioaren adierazpen bihurtzen da. Beharrizanak eta horiei dagozkien zerbitzuak (egon ala ez egon) zein diren detektatzeko modu dinamiko honek lehentasunezko jardunguneak etengabe berrikusten ibili beharra dakar, eta ondorioz, lehentasunezko egin nahi diren eskuhartze-estrategiak berrikusi beharra.

Gaur egun lehentasunezkotzat jotzen diren eskuartze-alorrak hauek dira: minbizia; eritasun kardiobaskularrak, BGIB (bat-bateko garun-istripu baskularrak); IHESa eta sexu bidez kutsatzen diren beste eritasun batzuk; istripuak, osasun mentala, emakumearen eta umearen osasuna; gaixotasun infekziosoak; aho-hortzen osasuna; diabetes mellitusa; oinazea, ondoeza eta ezintasuna; eta inguruneak eta lanak eragindakoak.

3. FINANTZIATZAILE/EROSLEAREN ROLA.

Bi dira Osasun sailaren oinarrizko printzipioak: ekitatea (berdintasuna) eta kalitatea. EAE bizileku duten herritarrek ahalik eta atentziorik hoberena jaso nahi dute osasunaren aldetik. Hala ere, ohartu behar dugu gure Erkidegoan lurralde batetik bestera aldeak daudela prozesu sozisonanitarioei dagokienez.

Testuinguru honetan Osasun Lurralde Zuzendaritzek (OLZ) zerbitzu desberdinak finantziatzeko orduan gidari argi bat dute. Gidari hau Osasun Plana da. Bertan azaltzen dira zein diren EAEn lehentasuna eman behar zaien arazoak eta herritarren osasuna hobetzeko bete beharreko helburuak.

Zerbitzuen erosketa efektibitate eta kalitate irizpideetan oinarrituta egingo da. Eroslearen zeregina, OLZrena alegia, Osasun Plana hobetzeko finkatutako helburuetan inpaktua duten zerbitzu/jarduerak zein diren zehaztea izango da, eta hori P-Ken bidez gauzatzen da.

Jarduera edo zerbitzua zer mailatan bete behar den hornitzaile desberdinekin adosten/negoziatzen da, osasun-arazoa hobetzeko egiten diren eskuartzeen efikazia/eraginkortasuna arabera, eta baita organo hornitzaile bakoitzaren ezaugarrien eta gaur egungo egoera asistentzialaren arabera ere.

Izan ere, OLZk exijentzia-maila desberdinak ezarri ditzake prozesu jakin batean egin beharreko jarduera/ekintzetarako, eta erabaki dezake, beti P-Ken bidez, zein jarduera diren nahitaez bete beharrekoak, zein poliki-poliki inplantatzen joan beharrekoak eta zein hornitzaileek eurek aukera ditzaketenak.

4. HORNITZAILEAREN ZEREGINA (ROLA)

Hornitzaileak bereganatu behar ditu Jaurlaritzaren osasun politika zuzentzen duten oinarrizko printzipioak eta horren adierazle lehen mailako kalitateko zerbitzuak eskaini.

Hornitzaileak jakin behar du zein den bere zerbitzu- eskaintza, eta zein neurritan egokitzen den finantziatzailearen eskakizunetara. Horrek esan nahi du jakin behar duela zer-nolako bitartekoak dituen eta nola egin diezaiokeen aurre haiek atenditzen dituzten herritarren lehentasunezko osasun-arazoei. Finantziatzailearen eskakizunak mailakatuak izan daitezkeen neurrian, zerbitzu-eskaintza ere halaxekoa izan daiteke: eskaerari erantzutea, urgentziak atenditzea, programatutako jarduerak, e.a.

Hornitzaileak bere zerbitzuak "saltzeko" garaian kontuan izan behar du zerbitzu horien artean badaudela batzuk agentzia kontratatzaileak lehentasunezkotzat jotzen dituenak. Era berean jakin behar du eta prest eduki behar ditu tresna asistentzial guztiak (prebentzio eta sustapenetik hasi eta diagnostiko, tratamendu, suspertze, eta jarraipena barne; parte hartzeko irizpideak; hedaduraren estimazioa; espezialitateranzko deribazioak; programatutako froga osagarriak, e.a.) asistentzia zuzen bat eta, batez ere, kalitatezkoa bermatzeko, agentzia finantziatzaileak lehentasunezkotzat jo dituen osasun-arazoei dagokienez.

5. IBILBIDE LUZEA: LEHENENGO URRATSAK

Osasun-beharrizanek hornitzaile desberdinek kontratatzen dituzten zerbitzu-beharrizanetan bere baliokideak bilatzea zerbitzuen finantziatzaileak eta hornitzaileak elkarrekin egin beharreko lana da, eta Osasun Lurralde Zuzendaritzatik garatu beharrekoa.

Hori lortzeko jardungune amankomun batetik abiatu behar da eta gune hori Kalitatearen Estrategia Orokorra da. Profesional klinikoak edo medikuak dira estrategia honetako ardatz nagusia beráien baitan baitago nahi diren emaitzen lorpena. Honelako sistema bat aurrerapauso handia litzateke profesional klinikoak eta gestoreak batera lan egitea izango bailukete. Azken finean, nahi dena zera da: konparaziozko monitorizazio baterako adierazleak finkatzea, ezarrita dagoen kalitate-maila hornitzaileen artean zer neurritan betetzen den eta Osasun Planaren helburuak ikusirik.

Kalitatearen Estrategia Orokorra maila desberdinetan aplika daiteke, eta hala egin behar ere, maila zabal batetik hasi (adib.: Zerbitzu bat hobetzea litzateke) eta tarteko maila batera (adib.: prozesu bat hobetzea litzateke) edo maila txikiago batera pasatuz (adib.: prozesu baten barruan jardun jakin bat hobetzea). Zeren baitan dago aplikazio-maila hau? Batetik hornitzaileek eta finantziatzaileek izan ditzaketen interesen baitan, jardun asistentziala nola egiten den zenbateraino dakiten, profesionalen aldetik nolako prestakuntza eta aldatu nahia dagoen, eta erabiltzaileen aldetik hobekuntzen zenbateko eskaria dagoen, besteak beste.

Kalitatearen estrategia honek ondorio hauek ekarriko lituzke: kalitatezko estandar batzuk ezartzea, estandar horien monitorizazioa, ebaluaziorako irizpide batzuk zehaztea eta osasunerako hobekuntzak identifikatzea baldin eta kalitatearen estrategia hori aplikatuko balitz antzemango liratekeenak. Oinarrizko elementu hauen garapena eta aplikazioa sei jardungune handitan sar (kokatu) daitezke. Jardungune horiek elkarrekiko lotura bat dute, eta ondoko hauekin dute zerikusia:

• Akzesibilitatea (adib.: itxaron-zerrenda hobetzea, PADI programaren hedadura, e.a.).

• Zainketak egiteko prest egotea eta behar bezala banatzea (adib.: txertoen hedadura, bularreko minbiziaren hedadura screening).

• Efizientzia (adib.: ospitaleko egonaldi ertainak prozesuaren arabera, lehen mailako atentzioan erabilitako generikoetatik % hainbeste, adina jakin bateko emakumeei mamografiak egitea).

• Pazienteek zainketei dagokienez izan duten esperientzia (adib.: giza-tratua, prozesuaren arduraduna, e.a.).

• Emaitzak osasunari dagokionez (adib.: bularreko minbizia dutenen kasuan biziraupen-tasa bost urteren buruan, kirurgian gertatzen diren zoritxar-tasak prozesu berezietan).

• Osasunean izandako irabaziak (adib.: minbiziak eragindako heriotza-tasa, buru-hilketa, trafiko istripuak).

Kalitatearen Estrategia Orokorraren printzipioak Osasunaren Antolamenduaren Legea baino lehenagokoak dira eta Kontratu-Programetan egokitu eta txertatu dira kalitate adierazleen bitartez.

Gaur egun estrategia hau indar desberdinez garatzen eta inplantatzen ari da maila asistentzialen arabera. Ospitale Publikoetan inplantazio-maila ona da, Oinarrizko Atentzioan batez besteko inplantazioa eta zentro kontzertatuetan inplantazio-maila eskasa.

Kalitatearen estrategia honen urteroko ebaluaketak ospitale jakin batean edo oinarrizko atentzio sanitarioko eskualdean lortu den batez besteko kalitate mailaren berri ematen digu.

Zerbitzu sanitarioak Programa-Kontratu/Hitzarmenen bidez kontratatzen hasi ginenetik osasun zuzendariordetzek estrategia orokor hau indartu nahi izan dute bi modutara:

• Zerbitzu sanitarioen kontratazioari alor berriak gehituz, adibidez minbizia eta prozesu bereziak, Osasun Planeko Lehentasunekin bat datozenak. "Prozesuen singularizatzea" deitzen diogu prozesu jakinetan kalitate estrategia aplikatzeari. Esate baterako, ospitaleko asistentzian kontratazioari minbiziaren alorra erantsi zaio (Osasun Planeko 1. Lehentasunaren alorra) eta erditze-prozesuak (Osasun Planeko 6. Lehentasunaren alorra), kataraten kirurgia eta aldakaren artroplastia (biak Osasun Planeko 10. Lehentasunarekin bat datozenak).

• Kalitatearen adierazle orokorrak batzuk zerbitzu asistentzialetara egokituz eta berezituz (adostasun informatuari buruzko inkesta, mediku batek zerbitzu jakin batean ebaluatze-lana egitea).

6. EZTABAIDA

Osasun Planeko lehentasunak zerbitzu sanitarioen kontratazioari eranstea ez da batere erraza izan, duela gutxi arte zerbitzu-kontratazio gehienen abiapuntua osasun-sisteman egin beharreko zerbitzuaren kantitatea eta bere prezioa izan baitira.

Kontratuak bereizteak ospitalekiko kontratuak, oinarrizko atentziokoak, e.a. berekin dakar zailtasun erantsi bat lehentasunezko alorren edo prozesu singularizatuak kontratazioa egiteko orduan, hortaz, gaur egun dagoen zatiketa (edo banaketa) alde batera utzita heldu behar zaie alor horiei.

Osasun Planeko lehentasunak zerbitzu-kontratazioari eransteko egin diren ahaleginek ez darte nahi bezalako harrerarik izan, batetik, K-Pk, profesional aldetik, gutxi ezagutzen direlako osasun beharren eta aldaketaren protagonista nagusien ekoizpen asistentzialaren lokarri bezala, eta bestetik, gaur egungo informazio-sistemak kontratazio formula berri honek behar dituen informazio-behar berrietara egokitu gabe daudelako.

Hala ere, baikor sentiarazten gaita zerbitzu asistentzialekin batera lurralde zuzendaritzetatik abiatu den osasun planak azken 3-4 urte hauetan ibilitako bideak.

BIBLIOGRAFIA

1. Departamento de Sanidad. "Osasuna Zainduz. Estrategías de cambio para la sanidad vasca". Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, Vitoria- Gasteiz 1993.

2. Departamento de Sanidad. "Plan de Salud". Proyectos Osasuna Zainduz, n° 1. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz 1994.

3. Departamento de Sanidad. "Plan de Salud: Gula para la contratación Territorial de servicios de salud". Proyectos Osasuna Zainduz, n° 4. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz 1994.

4. Gillam SJ. Assessing the health cure needs of popfllations: the general practitioner's contribution (Editorial). Br J Gen Pract 1992;42:404-5.

5. Wright J, Willians DRR, Wilkinson J. The development and importance of health needs assessment. BMJ 1998; 316: 1310-1313.

6. Wilkinson J. Murray S A. Needs assesment in primary cure -I. En: Wright J. BMJ books, Health needs assessment in practice. BMJ; 1998. P. 36-46.

7. Murray S A. Wilkinson J. Needs assesment in primary cure -II. Practical issues and possible approaches. En: Wright J. BMJ books, Health needs assessment in practice. BMJ; 1998. P. 47-59.

8. Begiristain JM. Transformación de las necesidades de salud en compra de servicios. Atención Primaria 1999; 24 (sup 2):105-107.