Gure ingurunean kardiopatia iskemikoaren intzidentzia eta hilkortasuna, beste herrialdeekin alderatuz, nahiko baxua da. Hala ere, egoera hori da gizonezkoen heriotzen lehenengo “kausa” eta hirugarrena emakumeen artean. Etorkizunean, populazioaren zahartzeagatik, osasun-zerbitzuen baliabide ugari erabiltzen jarraituko du.

 Infartu akutuaren ondorioz hiltzen direnen banaketa ezberdina da sexuen arabera, baina hainbat ikerketatan ikus daitekeenez lehenengo 28 egunetan hiltzen direnen gehiengoa ospitalera heldu aurretik hiltzen da (% 70a gizonen kasuan eta % 64 emakumeenean). Arrazoi hauengatik infartua, eta modu zabalagoan kardiopatia iskemikoa, osasun-arazo garrantzitsua da eta etorkizunean ere hala izaten jarraituko du. Horregatik STaren altxatzearekin batera doan infartu akutuaren gida berriak aurkeztu ziren 2004ko abuztuan, bertan azken urteotan eman diren aurrerapenak praktikara eramateko gomendioak emateaz gain garrantzi berezia ematen zaio osasun-zerbitzu ezberdinen arteko koordinazioari eta infartuan denborak duen garrantziari. Guk, batez ere, infartuaren tratamendu akutuaren inguruan agertutako berrikuntza eta zehaztapenak azalduko ditugu, gidetan agertzen diren beste hainbat puntu alde batera utziz (infartuaren konplikazio ezberdinen tratamendua, bigarren mailako prebentzioa, etab.) .

STaren altxatzearekin batera doan infartu akutua ulertzeko, lehenik egoera honen oinarri fisiopatologikoei buruzko aipamen laburra egitea egokia iruditzen zaigu. Dakigunez, aterosklerosi-plakak eraso baten aurrean (hipertentsioa, diabetesa, hiperkolesterolemia, tabakoa...) sortzen den inflamazio-erreakzioan izango du sorburua. Gertakari hau normalean odol-hodien leku zehatzetan hasten da: zatiketetan... Inflamazio-egoeran makrofagoak eta beste hainbat zelula eta inflamazio bitartekari hurbiltzen dira. Endotelio azpiko geruzan pilatzen diren makrofagoek LDLarentzako hartzaile bereziak dituzte gainazalean, eta horregatik LDLz “betetzen” dira. Endotelio azpiko geruza koipetsuaren gainean pixkanaka beste geruza fibrosoa eratuz joango da. Aterosklerosi-plakaren berezko bilakaeran bat-bateko aldaketa eman daiteke: plakaren gainazal fibrosoaren haustura. Honek plaketak aktibatzen ditu beraien arteko agregazioa bultzatuz eta azkenik tronboa eratuz. Tronboak bihotzeko arteria epikardikoa erabat ixten badu STa altxatzen da eta egoera honek 15 minututik gora irauten badu zelula miokardikoen nekrosia hasten da.

Azaldutako plaka apurkorraren haustura da sindrome koronario akutuetan (SKA) gertatzen den oinarrizko prozesua eta honen ondorioz SKA mota ezberdinak ikus daitezke: angina ezegonkorra, q uhinik gabeko infartu akutua edo q uhina duen infartu akutua. Hauek guztiak lehen mailako osasun-arazoa dira herrialde garatuetan, eta gero eta gehiago ikusten dira garapen bidean dauden herrialdeetan ere.

2004ko abuztuan argitaratu ziren STaren altxatzearekin batera doan infartu akutuaren  gidetatik bi mezu nagusi atera daitezke:

a) Gaixoarekin erlazioa duten osasuneko langileen arteko elkarlana eta koordinazioa oraindik ere handiagoa izan behar da bi helburu nagusi lortu nahi badira:

      -Errebaskularizazio egokia lortzen duten gaixoen kopurua areagotzea

      -Iskemia-denbora gutxitzea (iskemia-denbora sintomak sumatzen direnetik hasten da)

b) Errebaskularizazio estrategiarik egokiena hainbat ezaugarrik baldintzatzen dute: gaixoaren ezaugarriak, sintomak hasten direnetik pasatako denborak, eskura dauden baliabideak edo bitartekoak, etab.

Iazko gidek garrantzi berezia ematen diote DENBORAri, mina hasten denetik arteria ireki arteko denbora ahalik eta txikiena izateko bete beharreko helburuak ondo finkatuz. Horrela, orain, aurreko gidetan ez bezala, ez da bakarrik gaixoa larrialdietara heltzen denetik arteria ireki arteko denbora kontuan hartzen, baizik eta mina hasten denetik anbulantziari deitu, anbulantzia bertara heldu eta erreperfusioko estrategia egokiena aukeratzeko erabili beharreko denbora zehazten da. Argi baitago arteria ireki arteko atzerapena ezin dela gaixoa larrialdietara heltzen denetik kontatzen hasi, baizik eta sintomak hasi zirenetik.

Irudian agertzen den bezala, mina hastean ahal bezain azkar emergentzietara (112) deitzea gomendatzen da (5 minutu baino lehen).

Anbulantzia gaixoa dagoen lekuan deia jaso ondorengo hurrengo 8 minututan egon beharko litzateke, bertan 12 deribaziotako elektrokardiograma egin eta gaixoaren arteria irekitzeko estrategia pentsatu eta aurrera eramateko baliabideak jarri behar dituzte (fibrinolisia edo angioplastia). Ospitale aurreko fibrinolisia aukeratuz gero anbulantzia heltzen denetik fibrinolitikoa jarri arteko gehienezko atzerapena 30 minutukoa izan beharko litzateke.

Ondoren anbulantziak ospitale batera garraiatzen du gaixoa eta, behar izanez gero, angioplastia egiteko baloia puztu arteko gehienezko denbora 90 minutukoa izan beharko litzateke (anbulantziak garraiatzen duenetik).

Gaixoa bere kabuz heltzen bada ospitalera fibrinolisirainoko denbora 30 minutukoa da (atetik ziztadara) eta angioplastiako baloia puztu arteko denbora 90 minutukoa (atetik baloira)

Denbora gutxitzeko asmoz —eta horrela SKAren hilkortasuna eta “morbilitatea” ere gutxitzeko—, pertsona guztien heziketa oso garrantzitsua da. Bularrean edo sabelaldean, besoetan... mina duen pertsona ospitalera eramateko garaian 112ra deitzearen bidea hobesten da gaixoa bere kabuz joatearen aldean.

Aurretik mihi azpiko NTG eman zaien gaixoei mina izanez gero, mihi azpian hauetako bat jartzea gomendatu beharko litzaieke eta bost minuturen buruan mina gutxituko ez balitz 112ra deitzea. Puntu honetan ere aurreko gidekin alderatuz ezberdintasuna badago, lehen 3 pilula gomendatzen baitziren 5 minutuko aldearekin haien artean, ikusten denez hemen ere iazko gomendioen helburuetako bat argi geratzen delarik, hau da, mina hasten denetik osasun-zerbitzuekin kontaktuan jarri arteko denbora eta erreperfusio egokia izan artekoa ahal bezain txikia izan behar da.

Orain dela 5 urte argitaratutako lan batean ikusten zenez,  gaixoen gutxiengo batek (% 25 inguruk) deitzen dute ordubete pasatu baino lehen. Bai sintomei garrantzirik ematen ez dietelako edo pasatuko diren itxaropena dutelako edo pastillaren bat hartu ondoren (NTG edo aspirina) mina pasatzen den ikusteko behar baino denbora gehiago ematen dutelako.

OSPITALERA HELDU AURREKO TRATAMENDUA:

 Behin anbulantzia heldu ondoren, edo baita ere 112 telefonotik deia jasotzean, aspirina ematea gomendatzen da gaixoak lehenago hartu ez badu behintzat.

Lehenago aipatu dugun bezala anbulantzian doazen medikuek ospitalera heldu aurretik fibrinolisia egin dezakete.

Osasun-zerbitzuekin lehenengo kontaktua izaten den unetik garrantzitsuena arteria irekitzeko estrategia aukeratzea (kasuaren arabera bata edo bestea hautatuz) eta estrategia hori ahal den denbora laburrenean aurrera eramatea da. Izan ere gaur egun STaren altxatzea duten pertsonen  % 30i ez zaio arteria irekitzeko inongo tratamendurik jartzen.

Irudi honetan berriro ere aurretik aipatutakoa errepikatzen da: gaixoa osasun-zerbitzuarekin harremanetan jarri arteko denbora, garraiatzeko denbora, atetik ziztadarainoko denbora (30 min) eta atetik baloirainoko denbora (90 minutu).

ERREPERFUSIOKO ESTRATEGIAREN AUKERAKETA:

a)       SINTOMAK HASI DIRENETIK PASATUTAKO DENBORA

b)        INFARTUAREN ARRISKUA: infartuaren ezaugarriei begiratuz (hartzen duen bihotzeko muskuluen kopurua...)

c)        ODOLA ISURTZEKO ARRISKUA

d)        ANGIOPLASTIA EGITEN IAIOA DEN LABORATEGIRA HELTZEKO BEHAR DEN DENBORA.

Aurretik jadanik esan bezala, STa altxatua dagoenean garrantzitsuena lehenbailehen erreperfusioa posible egingo duen estrategia ezartzea da, hau da, zein bide aukeratzen den interesgarria bada ere bideren bat hautatu behar dela. Odol-zirkulazioa azkar berreskuratzeak baldintzatuko baitu bai epe laburrean zein luzean arazorik ez izatea.

a)            SINTOMAK HASTEN DIRENETIK PASATUTAKO DENBORA

Erreperfusioko estrategien helburua bihotzeko arterietan Timi 3 fluxua lortzea da, hau da, odola zailtasunik gabe odol-hodian zehar pasatzea (Timi 0 odol-pasorik ez dagoenean esango genuke). Angioplastiaren kasuan Timi 3 lortzeko gaitasunak modu iraunkorrean dirauen bitartean lehenengo 12 orduetan tronbolisiaren kasuan linealki gutxitzen da lehenengo 2 orduak pasatu ondoren. Beraz ikus daiteke tronboa lisatzeko ahalmena denbora pasatu ahala gutxitzen dela fibrinolisiaren kasuan. Hala ere, lehenengo bi orduetan (eta bereziki lehenengo orduan) jarriz gero, infartua eragotzi dezake hilkortasuna asko gutxituz. Esan beharra dago angioplastiak kasuen % 90ean lortzen duela Timi 3 eta fibrinolisiak, berriz,  % 60-70ean.

Orokorrean angioplastiaren emaitzak fibrinolisiarenak baino hobeak badira ere, lehenengo bi edo hiru orduetan ez dira ezberdintasun horiek nabaritzen (ikerketa batean lehenengo orduetan tronbolisiaren aldeko emaitzak ere ikusi dira) eta, beraz, lehenengo bi orduetan fibrinolisia angioplastia bezain ona izan daiteke.

b)        INFARTUAREN ARRISKUA

Angioplastiaren eta tronbolisiaren artean hilkortasuna 30 egunera hasten da ezberdintzen, fibrinolisiaren hilkortasuna % 2tik gorakoa denean, angioplastiak orduan hilkortasun txikiagoa izanik.

 Infartua Killip II-III (bihotz-gutxiegitasuna dagoenean, birikako auskultazioan krepitatzaileak nabaritzen direnean) eta Killip IV (shock kardiogenikoa) denean angioplastiak argi eta garbi erakutsi du bide egokiena dela. Gogoratu beharra dago shock-aren hilkortasuna inongo erreperfusiorik gabe edo berandu egiten bada % 74koa dela eta angioplastia eginez gero % 35ekoa dela.

c)         ODOLA ISURTZEKO ARRISKUA

 Fibrinolisia aukeratzeko orduan, denboraz gain, badira begiratu behar diren beste puntu batzuk eta horien artean odoletan hasteko arriskua da garrantzitsuenetarikoa. Odola isurtzeko arrisku berezia dute: 75 urtetik gorakoek, emakumeek, arraza beltzekoek, aurretik istripu baskular zerebrala izandakoek, TA sistolikoa 160 baino altuagoa dutenek, INR 4koa dutenek eta pisu gutxikoek. Zenbat eta horietako faktore gehiago izan, orduan eta handiagoa da odola isurtzeko arriskua: horrela bost faktore dituztenek % 4ko arriskua dute eta arrisku maila horretan fibrinolisia ez egitea gomendatzen da.

d)      ANGIOPLASTIA EGITEN IAIOA DEN LABORATEGIRA HELTZEKO  BEHAR DEN DENBORA

Orokorrean, eta lehenengo bi orduetan gertatzen dena agian alde batera utziz, ikerketa askotan ikusi da angioplastia erreperfusiorako bide egokiagoa dela eta epe laburrera zein luzera emaitza hobeak lortzen direla fibrinolisiarekin baino (hilkortasun gutxiago...). Bi metodo hauek alderatu dituzten ikerketak kontuan hartuz zera ikusten da: atetik baloirainoko denboraren eta atetik ziztadarainoko denboraren arteko diferentzia 60 minutu baino txikiagoa denean, angioplastiaren emaitzak hobeak direla. Beraz, orain ere denboraren garrantzia argi eta garbi geratzen da. 

Ondorio bezala ezin da esan erreperfusiorako bide bat (fibrinolisia edo angioplastia) bestea baino hobea dela gaixo guztientzat, egoera guztietan eta eguneko ordu guztietan. Garrantzitsuena, esan bezala, odol-fluxua berreskuratzeko bide bat aukeratzea da STaren altxatzearekin doazen sindrome koronario guztientzat.

Orokorrean ondorengo eskema jarraitzea gomendatzen da:

1. urratsa: DENBORA eta ARRISKUA baloratzea: sintomak hasi direnetik pasatutako denbora, SKaren arriskua, fibrinolisiaren arriskua, angioplastian iaioa den zentro batera garraiatzeko behar den denbora.

2.   urratsa: fibrinolisia edo angioplastia aukeratzea.

Sintomen hasieratik 3 ordu baino gutxiago pasatu badira eta angioplastiak ez badu atzerapenik sortzen bi bideetako edozein aukera daiteke.

FIBRINOLISIA HOBESTEN DA:

-Garaiz heltzen denean (lehenengo 3 orduetan) eta angioplastiak atzerapena ekarriko lukeenean.

-Ez dagoenean angioplastia egiteko aukerarik

ANGIOPLASTIA HOBESTEN DA:

-Laborategia prest dagoenean (atetik baloira <90 min, edo angioplastiaren eta fibrinolisiaren arteko aldea ordubetekoa baino txikiagoa denean)

-Arrisku altuko aurkezpena: shock kardiogenikoa edo Killip III

-Fibrinolisirako kontraindikazioak daudenean.

-3 ordu baino beranduago aurkezten denean.

-SKaren diagnostikoa zalantzan dagoenean.

FIBRINOLISIRAKO KONTRAINDIKAZIOAK:

a) ERABATEKOAK:

-  Aurretik edozein motatako garun barruko odol-isuria izandakoak

-  Ezagutzen den garuneko odol-hodien lesioa izatea.

-  Aurreko 3 hilabeteetan garuneko istripu baskular iskemikoa izatea, honetarako salbuespena aurreko 3 orduetan izatea da.

-  Disekzio aortikoa susmatzea

-  Odol-isuri aktiboa edo diatesi hemorragikoa (emakumeen hilekoa ez da bertan sartzen).

-  Aurreko 3 hilabeteetan aipagarria den kolpea jasotzea aurpegian edo buruan.

Badaude beste kontraindikazio batzuk, baina hauek ez dira erabatekoak eta kasu bakoitzean baloratu beharko litzateke hauen garrantzia: gaizki kontrolatutako hipertentsioa, aurretik istripu zerebrobaskular iskemikoa izatea, kirurgia nagusia aurreko 3 hilabeteetan, haurdunaldia, urdaileko ultzera, denbora gutxi lehenago odol-isuria izatea...