Atal honetan hezur eta artikulazioei dagozkien infekzioei buruz aritzeaz gain, protesiak ere kontuan haurtuko ditugu. Azken batean hiru gaixotasun hauek ezaugarri asko partekatzen baitituzte. Horien artean tratamenduak duen zailtasuna eta gaixoarentzako bizitza-kalitatean duen eragina azpimarratu beharko genuke.

HEZUR-INFEKZIOAK EDO OSTEOMIELITISA

Definizioa eta sailkapenak:

Osteomielitisa, bai hezur-muinaren, bai hezur-azalaren infekzioa da eta gehienetan bakterio batek edo gehiagok sortua da. Ikuspegi desberdin bakoitzeko sailkapen bat aurki dezakegu. Era honetan:

I) Eboluzioa kontuan harturik: akutua, subakutua (edo Brodie-ren abzesua) eta kronikoa.

II) Sorreraren arabera: hematogenoa, iskemikoa eta hurbiltasunagatikoa.

IIII) Zabaltasuna kontuan izanik: kortikala eta hezur-muinekoa.

IV) Mikroorganismoaren arabera: tuberkulosia, estafilokokoa, etab.

V) Lekuagatik: femorala, pubikoa, esternala, etab.

VI) Gaixoaren ezaugarriengatik: haurretan, diabetikoetan, zaharretan.

Histologikoki hezurrean nekrosia agertzen denean infekzioa kronikoa bezala sailkatu beharko litzateke. Dirudienez, nekrosi hau sintomak hasi eta hamar egunera has daiteke (Clin Infec Dis 1992;15:suppl S155-161)Hau kontuan hartuz gero, ikusten ditugun osteomielitis gehienak kronikoak dira eta oso kasu gutxitan osteomielitisa akutua izango litzateke. Sailkapen hau garrantzi handikoa da, infekzio kroniko baten tratamendua eta pronostikoa erabat desberdina baita, beranduago ikusiko dugun bezala. Eguneroko lanean, ordea, askotan, sailkapen hau gaizki erabiltzen dugu. Osteomielitisa lehen aldiz diagostikatzen dugunean akutua deitzen diogu eta errepikapenari, berriz, kronikoa.

Mikroorganismoak:

Staphylococcus aureus-a da oraindik, sarrien osteomielitisa sortzen duen mikroorganismoa. Hezurra infektatzeko aukera, azalean kokatua egoteak ematen dio. Era honetan, bai hurbiltasunagatik (hezur-haustura ireki batean, kirurgia batean, infektatutako zauri batean adibidez), bai odolaren bidez (kateter batek sortutako bakteriemia adibidez) S. aureus-ak hezurra infektatu dezake. Hala ere, beste mikroorganismo asko kontuan hartu behar dira; hauen artean: bakterio Gramnegatiboak, S. epidermidis-a, M. tuberculosis-a, anaerobioak, infekzio polimikrobianoak, etab. Onddoek ere hezurra infektatu dezakete, baina oso arraroa izango litzateke lurralde honetan. Hala ere, kontuan hartzekoa izango litzateke immunodeprimituetan, baita Hego Ameriketatik etorriak direnetan ere.

Bakterio bakoitzak bere lehentasun edo zaletasunak ere baditu. Adibidez, Pseudomonas aeruginosa-k diabetikoen oinetan zauriak eta hezur-infekzioak sortzeko erraztasuna dauka, baita kirurgikoki egokitutako hezurretarako ere. S. epidermidis- ak, ordea, sintetikoak diren materialetarako (bai protesi edo osteosintesietan erabiltzen direnak) zaletasuna dauka. Hezur-haustura ireki baten ondoren edo eta kirurgia baten ondoren ere osteomielitisa mikroorganismo bat baino gehiagoz sortua egon daiteke.

Diagnostikoa:

Nahiz eta erradiologiaren laguntza ezinbestekoa izan, diagnostikoaren ardatza klinikan oinarritutako susmoan datza. Errezelo hau, batzuetan, ezinbestekoa da; adibidez, hezurreko kirurgia bat edo hezur-haustura ireki baten ondoren gaixoa sukarra eta oinazekin hasten delako. Beste batzuetan, berriz, ez da batere erraza susmo hau kontuan izatea; adibidez bakteriemia baten ondoren sortutako osteomielitis akutu batean.

Sintoma nagusiena mina da. Fistula gutxietan agertzen da, baina lotura handia dauka kronikoak diren osteomielitisekin. Azken kasu hauetan fistulografia batekin diagnostikoa egina egongo litzateke. Analitikak emandako datuen artean, leukozitoak, C-proteina erreaktiboa eta GJAak erabiltzen dira, baina infekzio baten jarraipenerako batez ere.

Erradiografia batean aldaketak ikusi ahal izateko denbora bat behar dugu, 7- 10 egun gutxienez. Asteak kontuan hartuta, ikusiko ditugun aldaketak honako hauek izango dira:

1. astean: bigunak diren ehunetan ikusitako aldaketak.

2. eta 3. astean: hezurretan aldaketak ikusten has daiteke: erreakzio periostikoa, osteoporosia, litikoak diren imajinak...

3. astearen ondoren: kronizitatea azaltzen duten zeinuak: sekuestroa, kortikalaren loditasuna, esklerosia...

Gammagrafiak, erradiografiak baino lehentasun handiagorekin aldaketak ikusi ditzake, bai hezurrean baita ehun bigunetan ere. Teknezioa da gehien erabiltzen den substantzia, baina dirudienez, Galioak eta Indioak espezifikotasuna hobetu dezakete. Hala eta guztiz ere, nahiz eta sentikortasuna ona izan (% 90 ingurukoa), espezifikotasuna ez da hain ona (%70 gutxi gorabehera). Beraz, gam-magrafia negatibo batek diagnostikoa ezeztatzen lagun dezake batez ere, baina ez ziurtasun osoz.

Gaur egun dauzkagun proba guztiak kontuan edukiz gero, eskanerra eta erresonantzia dira probarik hoberenak osteomielitisa diagnostikatzeko. Baina bestalde, garestienak ere badira. Dirudienez eskanerrak hezurrean gertatzen diren aldaketak (sekuestroa bezala) ikusteko erraztasun handiagoa eskaintzen du. Erresonantziak, ordea, ehun bigunetako aldaketak eskanerrak baino hobeto ikusten ditu. Proba bakoitzak bere mugak ere baditu. Alde batetik, gorputzeko hezur luze bat osorik ikusi ahal izateko (bizkarrezurra bezala) eskanerrak zati gehiegi egin beharko ditu, eta horregatik kasu hauetan erresonantzia erabiltzen da. Bestalde, erresonantziak sintetikoak diren materialekin arazoak eduki ditzake, batez ere lehendabiziko bi hilabeteetan. Proba bat edo beste eskatzeko zalantza edukiz gero, erradiologoarekin hitz egitea komenigarria izango litzateke, batez ere gaixoaren denbora kontuan hartzeko.

Datu klinikoak eta erradiologia kontuan hartu ondoren, ez dugu behin ere ahaztu behar diagnostiko mikrobiologikoak duen garrantzia. Osteomielitis gehienek hilabeteetako tratamendu antibiotikoa behar dute. Hori horrela izanik, bi antibiotiko erabiliko ditugu gutxienez, erresistentziak sortu ez daitezen. Eta hau gutxi izango balitz, infekzioa sortu duen mikroorganismoa ezagutzen ez badugu antibiotiko gehiago erabili beharko ditugu kobertura zabaltzeko asmotan. Beraz, ez litzateke harritzekoa izango alergiak edo kalteak sortzea. Gainera, askotan, gaixoek ez dituzte antibiotikoak onartzen, batez ere epe luzerako erabiltzen ditugunean. Arrazoi hauek guztiek, kultiboak hartzera bultzatu behar gaituzte ahal dugun aukera gehienetan behintzat.

Kultibo hauek, abzesutik edo hezurrean dagoen infekziotik bertatik hartu beharko lirateke biopsia baten bidez, edo bestela hemokultiboetatik, osteomielitisa bakteriemia baten ondoren sortzen denean. Kultiboak hartzeko garaian hezur zati ugari hartu beharko genituzke fidagarritasuna irabazteko asmoarekin. Kontuan hartzekoa da ere, osteomielitis baten aurrean, infektatuko zauri kirurgiko baten kultiboek balio eskasa dutela. Baina egia da ere, fistulako exudatuaren kultibo batean agertzen den mikroorganismoak % 50eko balio prediktibo positiboa daukala (S. aureus baldin bada, oraindik zer edo zer gehiago).

Diagnostikoa lehenbailehen egiteak gaixoaren pronostikoa hobetzea suposatu dezake, bai sendatzeko posibilitateak gehitzen direlako, bai gaixoaren bizitzakalitatea hobetu daitekelako ere. Hamar egun bakarrik baldin badaude sintomak hasi eta sekuestroa agertzen den bitartean, hamar egun horietan hasi beharko litzateke tratamenduarekin. Arrazoi honegatik diagnostikoaren ardatza klinikan oinarritutako susmoan datza.

Tratamendua:

Hau da ziur asko, osteomielitisaren atalik zailenetako bat. Alde batetik antibiotikoak epe luze batean zehar hartu behar direlako eta honek bere arazoak ekarri ditzake, bai alergia, intolerantzia edo eta beste kalte batzuk sor daitezkeelako.

Bestalde, nahiz eta antibiotikoak gaixoaren egoera hobetu edo sintomak desagerrarazi, kasu gutxitan sendatzen den gaixotasun bat da.

Hezur-infekzio bat tratatzeko garaian, bi posibilitate eduki behar ditugu gogoan: kirurgia eta antibiotikoak. Kirurgiak bi erabilpen nagusi ditu: osteomielitisaren diagnostikorako eta hezurraren garbiketa sakon bat egiteko. Garbiketa bat egiteko garaian nekrosatuak dauden ehunak kentzeaz gain hezurraren estabilitatea mantendu behar da eta hauxe izan daiteke kirurgiak duen mugetako bat.

Beharbada osteomielitis akutu batek ez du kirurgiaren beharrik, baina infekzio kronikoa baldin bada kirurgia tratamenduaren oinarria izango litzateke. Osteomielitis kroniko baten muinean nekrosia dago, odolik ez da heltzen leku horretara, ezta antibiotikoak ere. Beraz, antibiotikoekin bakarrik bakterioa desagertzeko aukerak asko murrizten dira. Arrazoi honegatik osteomilitis kroniko batek garbiketa kirurgiko bat behar du, ahal den guztietan behintzat.

Hezur-infekzioa akutua denean, ostera, ebakuntza hiru kasu hauetan bakarrik egingo genuke: 1) abzesu bat dugunean; 2) artikulazioa ere infektatzen duenean eta 3) tratamendu antibiotiko egoki bati erantzuten ez dionean.

Bestalde, antibiotiko ugari daude gure eskuetan, baina honek ez du esan nahi lasai egon gaitezkeenik. Erresistentziaz gain, alergiak, intolerantziak eta ezbeharrak ere antibiotikoen zerrenda murriztu dezakete. “Slime” deritzon efektuak ere badu zeresana. Dirudienez bakterio batzuek, beren burua babesteko asmotan, bere inguruan hesi bat sortzen dute antibiotikoek eraginik eduki ez dezaten. Ezaugarri honi “slime” efektua deitzen zaio.

Antibiotikoei buruz, ez dago garbi ez iraupena ez eta zenbat denbora zainetik edo ahotik hartu behar diren. Orokorrean bi antibiotiko erabiltzen dira sei astetan zehar gutxienez. Adibidez, gure ospitalean, lehendabiziko bi asteetan zainetik jartzen saiatzen gara eta ondoren antibiotikoak ahotik ipintzen ditugu (salbuespenak kontuan izanik noski). Iraupena orokorrean hilabete batzuetakoa da eta antibiotikoak kentzeko erabakia klinikan, C-proteina erreaktiboan eta GJAan oinarritzen dugu. Baina egia da ere, nahiz eta gaixoa eta analitikako parametroak ere ondo egon, behin ere ez dugula ziurtasunik edukiko. Horregatik urte batzuetako jarraipen bat beharko luke gaixoak sendatua dagoela esateko, eta honetarako ere ez dago adostasunik. Beraz, osteomielitis kroniko batean, batez ere, ez da sendatu hitza erabiltzen, gaixotasunik gabeko denboraldia baizik.

Antibiotiko bat edo beste aukeratzeko garaian, kultiboa eta antibiograma edukiko ditugu kontuan batez ere. Orokorrean, infekzioaren erruduna S. aureus-a denean, kloxazilina (bankomizina penizilinari alergia diotenei) gehi errifanpizina edo aminoglukosidoak erabiltzen ditugu zainetik lehendabiziko bi asteetan, eta ondoren lebofloxazinoa edo kotrimoxazola gehi errifanpizina ipintzen dugu. S. epidermidis- en kasuan, ordea, bankomizina edo teikoplanina gehi aminoglukosidoak.

Ziprofloxazinoa, kotrimoxazola eta zefalosporinak Gram-negatiboak sortutako infekzioetan erabiltzen ditugu. Pseudomonas-ak sortutako infekzioetan berriz, zeftazidima, ziprofloxazino, piperazilina-tazobaktam, imipenem eta aminoglukosidoen arteko konbinazioak agintzen dute. Anaerobioak baldin badira infekzioaren errudunak amoxizilina-klabulanikoa, imipenem, klindamizina edo piperazilinatazobaktama erabili ditzakegu. Ikusi dezakegunez, Pseudomonas eta S. epidermidisek sortutako infekzioetan tratamendua zainetik izatea derrigorrezkoa da, ez baitago beste aukerarik.

Kultiboak negatiboak direnean, ordea, klinikan oinarritu behar dugu gure erabakia. Orokorrean, S. aureus-aren aurkako antibiotikoak beti eman behar dira, eta horretaz gain beste bakterio batzuk ere estali behar ditugu. S. epidermidis material sintetikoak daudenean; Gram-negatiboak, gernu-infekzioaren ondoriozko osteomielitisa susmatzen dugunenan; Pseudomonas diabetikoetan eta kirurgia baten ondorengo infekzioetan. Kasu hauetan, konbinazio egoki bat aurkitzea zailagoa da, horra hor diagnostiko mikrobiologikoak duen garrantziaren arrazoi nagusia.

Kinolonak, kotrimoxazolak eta errifanpizinak hezurrera nahiko ondo iristen diren antibiotikoak dira, arrazoi horregatik asko erabiltzen ditugu. Badira antibiotiko berri batzuk, linzolid bezala, baina esperientzia eskasa dago, beraz bere beharra ezinbestekoa denean bakarrik erabiliko ditugu.

Bukatzeko, badira beste tratamendu mota batzuk kontuan eduki behar ditugunak ere. Horien artean errehabilitazio fisikoa eta kamara hiperbarikoa. Dirudienez, oxigeno hiperbarikoak ere zeresana eduki dezake estafilokokoak sortutako osteomielitis errefraktorioetan.

Pronostikoa:

Nahiz eta osteomielitis akutu baten sendatzeko posibilitateak nahiko handiak izan, osteomielitis kroniko baten ohizko pronostikoa berriz gaixotzea da.

Honek gaixoaren bizitza-kalitatea murrizten du eta baita medikuaren itxaropenak ere. Osteomielitis kroniko bat duten gaixoetan infekzioa behin eta berriz berraktibatzen da urteetan zehar. Arrazoi horregatik, diagnostiko azkar baten garrantzia ezinbestekoa da.

Osteomielitis akutu batean, ordea, tratamendua lehenbailehen jarriz gero, beharbada ez diogu infekzioari denborarik emango nekrosia sortzeko. Era honetan osteomielitisa kronikoa bihurtu ez dadila lortu dezakegu eta sendatzeko aukerak gehitu. Orokorrean, eta hezur-infekzio gehienak kronikoak direnez gero, osteomielitisaren pronostikoa ez da ona.

Egoera bereziak:

1. Hematogenoa. Batez ere haurretan gertatzen den infekzioa da eta gehienetan metafisian izaten da. Bakterio garrantzitsuenak S. aureus, S. agalactiae, E. coli, H. influenzae dira. Infekzio honek artikulazioa bateratzen duenean, edo antibiotikoei ez dionean ongi erantzuten edo abzesu bat dagoenean, ebakuntza egin beharko litzateke. Kasu hauetaz kanpo, antibiotikoak nahikoak izaten dira, metafisiak irrigazio ona duelako.

2. Bertebrala. Ornoen infekzioa hematogenoa da, orno arteko diskoa hartzen dute eta S. aureus da bakteriorik nagusiena. % 45ean gerrialdeko ornoak, % 35ean orno- orazikoak eta % 20an orno zerbikalak hartzen ditu. Dirudienez mina da sintomarik nagusiena (% 90ean). Sukarra eta leukozitosia % 50 ean azaltzen dira. Orno-infekzioetako bakterio errudun bat M. tuberkulosia denez gero eta beren tratamendua desberdina denez gero, diagnostiko mikrobiologikoak garrantzi handiagoa dauka. Beraz biopsia-ren kultiboa negatiboa baldin bada ebakuntza bat egin beharko litzateke.

3. Hurbiltasunagatik sortutako osteomielitisa. Zauri kirurgiko edo traumatiko bat infektatu ondoren sortutako osteomielitisa da. Bakteriorik garrantzitsuenak S. aureus, S. epidermidis, Gram-negatiboak, anaerobioak dira.

Askotan bakterio bat baino gehiago agertu daiteke. Tratamendua garbiketa kirurgiko eta antibiotikoengan datza.

4. Iskemikoak. Odol-irrigazio desegokia daukaten gaixoek (diabetikoak, erretzaile amorratuak, etab.ek) zailtasun handiagoak izaten dituzte zauriak edo infekzioak sendatzeko. Kasu hauetan oina da maizago infektatzen den lekua eta bakteriorik garrantzitsuenak S. aureus, Gram-negatiboak eta anaerobioak dira.

5. Hemodialisiko osteomielitisa. Ornoak eta saihets-hezurrak hartzen dituzte gehienetan eta S. aureus, S. epidermidis dira kontuan eduki beharreko bakterioak.

6. Drepanozitosietako osteomielitisa. Salmonella da bakteriorik nagusiena eta zaila da tronbosi batetik bereiztea.

7. Brodie-ren abzesua. Tibiaren hurruneko zatian agertzen den abzesu subakutu bat da.

Laburpena:

Osteomielitis akutu bat sintomak hasi eta hurrengo hamar egunera arte izango litzateke, beraz hezur-infekzio gehienak kronikoak dira. Osteomielitis akutu batean antibiotikoak lehenbailehen ipini behar ditugu eta kirurgia kasu batzuetarako bakarrik erabiliko genuke. Bestalde, osteomielitisa kronikoa denean kirurgia da tratamenduaren oinarria, antibiotikoek bakarrik ez baitute infekzioa sendatuko.

PROTESI ORTOPEDIKOEN INFEKZIOAK

SARRERA:

Gaur egun bizi-itxaropena eta baita bizitza-kalitatea ere pixkanaka gehitzen ari da. Arrazoi honegatik, gero eta material sintetiko gehiago erabiltzen ditugu gorputzeko zati desberdinak ordezteko. Hau da protesi ortopedikoen kasua, gero eta gehiago ipintzen dira eta arrazoi honegatik gero eta infekzio gehiago agertzen dira. Artikulazio bat ordezteko ebakuntza batek bere arriskuak ditu eta infektatzeko arriskua hain zuzen ere % 1ekoa izan daiteke gutxi gorabehera gerriko infekzioetan eta % 2,5ekoa belaunekoetan. Bigarren edo hirugarren ordeztea baldin bada portzentaje hori gehitu egiten da.

Orain dela urte gutxi batzuk arte esperientzia eskasa zegoen eta bakoitzak ahal zuena egiten zuen. Orain berriz, datu gehiago ditugu eta nahiz eta joera desberdinak izan, ideia batzuk finkatzen doaz pixkanaka.

Sorrera:

Protesien infekzioak sortzen dituzten bakterio gehienak ebakuntzako momentuan sartzen dira bai hezurrean edo artikulazioan. Horregatik, ebakuntzaren momentuan hartzen diren prebentzio-neurrien garrantzia ezinbestekoa da. Era honetan, azkeneko 30 urtetan egon diren prebentzio-neurriei esker, protesi-infekzio baten arriskua % 9tik % 1era jaitsi da. Infekzio hauek ere zauri kirurgikoaren infekzio baten ondoren gertatu daitezke hurbiltasunagatik. Eta azkenik odolaren bidez sortutako infekzioak ere kontuan hartu behar ditugu hirugarren modu bat bezala.

Sailkapena:

Sailkapen desberdinak azaldu dira urteetan zehar, baina guk gehien erabiltzen duguna honako hau da (Tsukayama DT):

I. Akutua. Protesia ipini eta ondorengo lehendabiziko hilabetean sortutako infekzioa da, ebakuntza momentuan sortutako infekzioa. Gehienetan gaixoak sukarra dauka eta azala gorritua. Kasu hauetan, zauri-infekzio bat protesi baten infekziotik desberdintzea garrantzitsua da.

II. Kronikoa. Protesia ipini eta lehendabiziko hilabetearen ondoren gertatzen dena da. Hala ere, gehienetan, hilabete asko edota urte batzuk ondoren gertatzen da. Sintomak eskasak dira eta berandu ateratzearen arrazoia ebakuntza garaian bakterio gutxi sartu zirelako edo bakterioaren erasokortasuna txikia delako.

III. Hematogenoa. Bakteriemia baten ondoren sortzen den protesi baten infekzioa da. Bakteriemia hauek bai azaletik, ahotik edo gernutik sortzen dira.

IV. Ebakuntzako kultiboak positiboak direnean, inongo susmorik eduki gabe. Sailkapen hau oso erabilgarria da, tratamendu modu bat edo beste erabakitzeko lagunduko baikaitu. Protesien infekzioak sailkatzea ez da beti erraza, arazo batzuk aurkitu baititzakegu, horien artean honako hauek:

Infekzio hematogeno eta akutu baten artean zalantzak egon daitezke, batez ere historia klinikoa garbi ez dagoenean.

Ez dago batere garbi infekzio kroniko eta akutu baten arteko muga. Batzuek, lehendabiziko hiru hilabeteetan sortutako infekzioei deitzen diete akutua eta beste batzuek, berriz, lehen hilabetean sortutako infekzioei.

Zauri kirurgiko edo protesi baten infekzioen artean desberdintzea izango da beste zalantza mota bat.

Mikroorganismoak:

Orokorrean, sarrien infektatzen duen bakterioa S. aureus-a da. Hala ere, mota bakoitzak bere ezaugarriak dituenez, bakterio desberdinak aurki ditzakegu. Horrela, infekzio akutuan S. aureus-a den bezala sarrien infektatzen duen bakterioa, kronikoetan eta ebakuntzako kultiboak positiboetan S. epidermidis da bakterio nagusiena. Infekzio hematogenoetan, berriz, estreptokokoak dira maizago agertzen diren mikroorganismoak.

Infekzio hauek sortzen dituzten bakterio batzuk (S. aureus adibidez) erraztasun handiarekin sortzen dute inflamazio bat eta epe labur batean (egun edo aste gutxi batzuetan) gaixoa minarekin edota sukarrarekin hasten da. Beste bakterio batzuek, berriz, ez dute hain azkar sortzen infekzioa, baizik eta hilabete edo urte batzuk ondoren, hau da S. epidermidis-en kasua bezala. Arrazoi honegatik, S. epidermidis da infekzio kronikoen artean sarrien agertzen den bakterioa eta S. Aureus, berriz, infekzio akutuetan. Arrazoi honegatik, eta gero ikusiko dugun bezala, kultiboak negatiboak direnean edo tratamendu enpiriko batean, infekzio akutuetan S. aureus estaliko dugu beti eta kronikoetan berriz S. epidermidis-a.

Diagnostikoa:

Klinikoki sarrien agertzen den sintoma mina da eta sukarra berriz % 50ean baino gutxiagotan agertzen da. Artikulazioa handitua eta inguruko azala ere gorritua egon daiteke, baina sintoma hauek guztiek ez dute infekzioa ziurtatzen. Fistula izan daiteke, ordea, infekzio kronikoekin gehien lotua dagoen zeinua.

Osteomielitisean ikusi dugun bezala, C proteina erreaktiboa eta GJA dira analitikan gehien erabiltzen diren balioak. Hala ere diagnostikorako baino jarraipenerako erabiltzen dira batez ere. Leukozitosia infekzio akutuetan bakarrik ikusten da.

Sei hilabete behar dira erradiografia batean aldaketak ikusi ahal izateko. Beraz, erradiografia batek infekzio kroniko batean bakarrik lagundu gaitzake. Ekografiak hematomak eta abzesuak ikusteko balio du, eta gammagrafiak berriz, nahiz eta asko erabilia izan, ez du ez infekzio bat ziurtatzen ezta ezeztatzen ere. Beraz, protesi baten infekzioa diagnostikatu ahal izateko, kultibo positiboak, protesi inguruan zornea edo artikulazioko isurkian leukozitoak agertzearekin nahikoa izan daiteke.

Horretarako biopsiak hartu behar dira ebakuntza bidez edo aspirazio-ziztada baten bidez. Belaun batean ziztatzea nahiko erraza da, baina aldakan, berriz, ez. Horregatik, aldakako protesi bat ziztatzeko susmo sendo bat behar dugu.

Protesietako infekzioetan ere antibiotikoak epe luze batean erabiltzen direnez gero, diagnostiko mikrobiologikoak garrantzi handia du. Zentzu honetan, ebakuntza baten aurretik ipinitako antibiotikoek kultiboaren etekina gutxitzen dutela gogorarazi behar dugu. Arrazoi honengatik, protesi-infekzio baten susmo sendo bat dugunean eta ebakuntza bat egin baino lehen, ez litzateke komenigarria izango profilaxi antibiotikoa jartzea. Alde batetik ez daukalako zentzurik (protesia infektatua baitago), eta bestalde diagnostiko mikrobiologikoa hondatu dezakeelako.

Bestalde, S. epidermidis–ak adibidez infekzio kronikoak sor ditzakeen bezala, kontaminatzaile bat ere izan daiteke. Horregatik, artikulazio bateko protesi baten kultiboak hartzerakoan, bost edo sei lagin jasotzea komenigarria izango litzateke. Era honetan, hiru kultibotan edo gehiagotan bakterio berdina (antibiograma berberarekin) azaltzen baldin bada, infekzioaren errudun bezala joko genuke.

Kultibo batean bakarrik edo antibiograma ezberdineko bi bakterio azaltzen direnean, ostera, kontaminatzaileak direla esan genezake. Osteomielitisarekin esan genuen bezala, fistulatik irteten den isuriaren kultiboak balio eskasa du Tratamendua:

Hiru helburu nagusi ditu protesi-infekzio baten tratamenduak: 1) infekzioa desagerrarazi, 2) gaixoaren mina kendu eta 3) artikulazioaren betekizuna berreskuratu. Tratamendu ezberdinak daude: antibiotikoak, garbiketa kirurgikoa, protesia ordeztu eta artrodesia. Aukera hauen artean erabaki bat hartzerakoan bi gauza edukiko ditugu kontuan: infekzio mota eta protesiaren egonkortasuna. Protesia laxatzen denean ordezko bat aukeratu behar dugun bezala, protesia finko mantentzen denean, berriz, infekzio motaren arabera erabakiko dugu tratamendurik egokiena.

Protesi-infekzio akutu (I. mota) eta bakteriemia baten ondoren sortutakoak (III. mota) ez da beharrezkoa protesia ordeztea. Garbiketa kirurgikoarekin eta luzaroan hartutako antibiotikoekin nahikoa izango litzateke sendatzeko. Dirudienez, infekzioak protesian denbora gutxi daramanean, ez dio denborarik ematen “slime” efektua sortzeko. Horregatik protesia finko badago protesia mantendu daiteke. Garbiketa hau lehendabiziko bi asteetan eginez gero emaitzak hobeak direla dirudi. S. aureus, bakterio Gram-negatiboak eta infekzio kronikoak, berriz, emaitza okerragoak dituzte jokaera honekin. Infekzio kronikoetan (II. mota), berriz, protesia ordeztea izango da egokiena.

Protesia ordezte hau bi modutara egin daiteke:

1. Protesia ordeztea ebakuntza berdinean egiten denean (gero antibiotikoekin jarraituz).

2. Bi alditan egindako ordeztea (lehenengo ebakuntzan infektatutako protesia kendu eta bigarren batean protesia ipini, tartean anbiotikoak emanez).

Bi modu hauen arteko konparaketa zuzenik ez dago eta bakoitzak bere alde onak eta txarrak ditu. Bi alditan ordezterakoan, antibiotikoak 4 edo 6 astetan ematen dira zainetik artikulazioa trakzioan dagoen bitartean. Kasu honetan gaixoak ingresatua egon behar du, mina eta ultzera sortzeko arriskuarekin batera. Bi alditan egiteko badago beste modu bat: espaziadore batekin. Era honetan gaixoa antibiotikoekin etxera joan daiteke eta infekzioa desagertu den ziurtasuna daukagunean, espaziadorea kendu eta protesi berria ipintzen da. Aldi batean egindako protesi-aldaketak ez du emaitza txarrik eta gainera ebakuntza batekin nahikoa izango litzateke.

Espero ez den ebakuntza batean kultiboak positiboak direnean, berriz, (IV. mota), protesia ordeztua dagoenez antibiotikoekin tratatzea besterik ez da gelditzen.

Antibiotikoen iraupenari buruz, artikulu gehienetan 4-6 asteko tratamendua aipatzen da. Gure ospitalean berriz, epe luzeago batean erabiltzen ditugu (2-6 hilabete), erabakia egoera klinikoan eta C proteina erreaktiboan oinarrituz. Antibiotikoa zainetik ematerakoan bankomizina, kloxazilina, zefalosporina, anpizilina eta aminoglukosidoak erabiltzen ditugu. Ahotik, berriz, ziprofloxazinoa, lebofloxazinoa, kotrimoxazola, errifanpizina, amoxizilina, klindamizin, etab. Monoterapia baino, bi antibiotiko erabiltzen ditugu gutxienez, erresistentziak sor ez daitezen.

Tratamendu enpiriko batean, bankomizina, errifanpizina eta ziprofloxazinoa erabiltzen ditugu. Bakterioa isolatua daukagunean, berriz, antibiograman oinarritzen gara. S. aureus-en kasuan adibidez, kloxazilina-gentamizina, kloxazilina-errifanpizina, kotrimoxazol-errifanpizina, lebofloxazino-errifanpizina erabiltzen ditugu gehien. S. epidermidis-en kasuan, berriz, bankomizina edo teikoplanina-gentamizina, bankomizina edo teikoplanina-azido fusidikoa, linezolid-azido fusidikoa, linezolid-gentamizina adibidez. Linezolid-ekin esperientzia oso urria daukagu, beraz bankomizinarekin arazoak dauzkatenetan bakarrik erabiltzen dugu.

Nahi baino kasu gehiagotan kultiboak negatiboak dira, beraz infekzio mota kontuan hartuta konbinazio desberdinak erabiltzen ditugu. Infezio akutuetan S. aureus estaltzen dugun bezala, infekzio kronikoetan berriz S. epidermidis-a.

Askotan bai gaixoaren bai hezurraren egoera eskasak beste neurri batzuk hartzera behartzen gaituzte. Era honetan, protesi-aldaketa edo garbiketa kirurgiko baten ordez antibiotikoak ipintzen dira epe luze baterako. Emaitzak ez dira hain onak, noski, baina beste aukera bat da.

Prebentzioa:

Protesi baten infekzioak dakartzan ondorioak ikusita, prebentzioak duen garrantzia kontuan hartzekoa da eta horretarako atal asko eduki behar ditugu kontuan. Hartu beharreko neurrien artean honako hauek sartuko genituzke:

– Diabetesak, artritis erreumatoideak, loditasunak, immunosupresoreak, adinak, infekzio-fokuak nahiz ospitalizazio luzeak arrisku gehiago dute protesiinfekzioak sortzeko. Horregatik faktore hauek kontrolatu beharko lirakete.

– Kirofano, erizain, mediku eta gaixoaren asepsia.

– Kirofanoan jende gutxi.

– Kirurgia azkarra eta arduratsua.

– Profilaxi antibiotikoa, bai sistemikoa eta lokala (zementuan, arrosarioan, instilatua edo kolagenoan)

Ebakuntza egin behar den lekuan azala depilatu daiteke, eta egitekotan kirofanoan sartu baino pixka bat lehenago egin beharko litzateke, aurreko gauean egin baino.

ARTIKULAZIOEN INFEKZIOAK

Artikulazioen infekzioak bakterio, birus, onddo edo parasitoengatik sortuak egon daitezke. Hala ere, atal honetan, bakterioak sortutako infekzioei buruz arituko gara, batez ere larrialdi bat osatzen dutelako. Bakterio batzuek artikulazioa eta inguruko hezurra birrintzeko ahalmena daukate. Kasu hauetan, berandu ibiliz gero, artikulazioa birrinduta gelditu ondoren bere betekizuna edo funtzioa galdu dezake, honek dakarren bizitza-kalitatearen galerarekin. Arrazoi honengatik, bakterioek sortutako artritisak larrialdi bat osatzen dute. Artritis hauek septikoak bezala ezagutzen ditugu eta bertan ez dira sartzen ez tuberkulosia, bruzela, HIESa, kandida ezta kriptokokoak ere.

Ezaugarriak:

Betidanik artritis septikoa gonokoziko edo ez-gonokoziko bezala sailkatua izan da, bakoitzaren ezaugarriak oso desberdinak direlako. Gaur egun, ordea, oso arraroa da artitis gonokoziko bat ikustea, horregatik sailkapen hau ez da lehen bezainbat erabiltzen.

Belauna da maiztasun gehiagorekin infektatzen den artikulazioa eta S. aureus berriz mikroorganismoetan sarrien errudun izango dena. 65 urte baino gehiago duten pertsonak, immunodeprimituak eta artikulazioan arazoren bat dutenak, berriz, erraztasun handiagoa dute infekzio bat jasateko. Era berean, drogazaleen kasuan, artikulazio berezi batzuk infektatzeko erraztasuna dute; horien artean artikulazio esternoklabikularra, sakroiliakoak, etab. daude.

Diagnostikoa:

Artritis septikoaren diagnostikoa artikulazioaren isuriaren analisi eta kultiboan datza. Horretarako artrozentesi bat egin beharra dago eta isuria irteten denean lau datu eduki behar ditugu kontuan:

Isuriaren itxura makroskopikoa. Itxura gardena infekziorik ez dagoenaren zeinua da eta itxura ilunak eta usain txarrak, berriz, infekzio baten aurrean gaudela adierazten dute.

Isuriaren zelula-kontaketa. 50.000 milloi zelula/ml3 bakoitzeko baino gehiago direnean, infekzio bat dela esango genuke.

Gram tindaketa. Artritisean garrantzi handiko datu bat izan daiteke, honi esker tratamendu antibiotiko bat hobeto zuzendu baitezakegu. Dena den, egia da ere, bakteriorik ikusten ez denean ez digula infekziorik deskartatzen.

Kultiboa. Artikulazioko isurian zerbait isolatu ahal izateko 24-48 ordu behar ditugu gutxienez. Kultibo hau ere negatiboa izan daiteke, baina honek ez du esan nahi infekziorik ez dagoenik, baizik eta ez dugula bakteriorik isolatu. Artrozentesia egin baino lehenago antibiotikoekin egotea da kultiboa negatiboa izateko arrazoietariko bat. Komenigarria da, beraz, antibiotikoak ipini baino lehenago kultiboak hartzea. Gram tindaketa batean bakterioak ikusten badira, badakigu, ziurtasun gehiagorekin, artritis septiko baten aurrean gaudela. Bakterioak ikusten ez badira, ostera, kultiboaren emaitzei itxaron beharko diegu.

Tratamendua:

Artritis septiko baten tratamenduak bi zati nagusi ditu: antibiotikoak eta kirurgia. Antibiotikoen artean ere bi momentu ezberdin daude: bata tratamendu enpirikoa eta bestea antibiograman oinarritutako antibiotikoak. Azken honek zailtasunik ez daukanez, tratamendu enpirikoari ekingo diogu lehenik. Antibiotiko egokienak aukeratzeko momentua iristen denean, Gram tindaketaren emaitzan eta gaixoaren ezaugarrietan oinarrituko gara.

5 urtez azpiko umeetan: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes eta Staphylococcus aureus direnez bakteriorik nagusienak honako eskema erabil dezakegu:

Gram tindaketan bakteriorik ikusten ez badugu: amoxizilina-klabulanikoa, 100 mg/kg/eguneko (hiru dositan) edo zefuroxima, 50-100 mg/kg/eguneko (hiru dositan). Koko Gram-positiboak ikusten badira, aurreko eskema erabil dezakegu.

Hala ere S. Aureus-en susmoa edukiz gero kloxazilina, 200 mg/kg/eguneko (sei dositan) eta estreptokoko bat susmatzen badugu zeftriaxona, 0,5 g/eguneko (dosi bakarrean) edo amoxizilina, 200 mg/kg/eguneko (hiru dositan).

5 urte baino gehiagoko haurretan, gazteetan eta helduetan: Nahiz eta S. aureus izan bakteriorik nagusiena S. pneumoniae eta S. pyogenes ere kontuan hartzekoak dira.

Gram tindaketan bakteriorik ikusten ez bada, aukera desberdinak ditugu: kloxazilina, kloxazilina+zeftriaxona, amoxizilina-klabulanikoa, zefuroxima. Gram tindaketak S. aureus-en alde apustu egiten badu, kloxazilina erabiliko dugu eta zeftriaxona, berriz, estreptokoko bat dela adierazten badu. Bakterio Gram-negatiboak ikusten badira, ordea, Neisseria bat delakoan zeftriaxona ipiniko dugu.

Drogazaleetan: S. aureus izaten da erruduna, beraz, nahiz koko Gram-positiboak ikusi edo bakteriorik ez ikusi kloxazilina gehi gentamizina erabiliko dugu.

Hala ere, ezin ditugu ahaztu beste posibilitate batzuk. Koko Gram-negatiboak ikusten badira, N. gonorrhoeae susmatuko dugu, eta gaixo hauetan, beraz, zeftriaxona izango litzateke egokiena. Bazilo Gram-negatiboak badira berriz, P. aeruginosan pentsatuko genuke; beraz, zeftazidima, aztreonam, imipenem, piperazilina-tazobaktam eta amikazina.

65 urte baino gehiagoko helduetan eta immunodeprimituetan: biztanle hauetan agertzen da artritisa maiztasun eta larritasun handiagoarekin. Ikus ditzakegun bakterioak ere familia askotakoak dira. Adibidez, diabetikoen eta artritis erreumatoidea dutenen artean sortutako artritisak S. aureus-engatik dira % 80an; zirrotikoetan, berriz S. agalactiae, E. coli eta enterobakterioak; S. enteritidis kortikoideak hartzen dituztenen artean; etab.

Gram tindaketan bakterioak ikusten ez badira, honako aukera hauek erabili ditzakegu: kloxazilina gehi zeftriaxona; amoxizilina-klabulanikoa; eta kasu berezietan zefepime, imipenem edo piperazilina-tazobaktam, P. aeruginosa estali nahi dugunean. Koko Gram-positiboak badira errudunak, kloxazilina gehi zeftriaxona edo amoxizilina-klabulanikoa erabil daitezke.

Koko Gram-negatiboak ikusten badira, ordea, zeftriaxona erabiliko dugu, Haemophilus edo Neisseria bat estali nahian.

Bazilo Gram-negatiboak ikusiz gero, P. aeruginosa estali beharko litzateke; beraz, zefepime, imipenem edo piperazilina-tazobaktam izango dira antibiotiko aproposak.

Kultiboaren emaitza irteten denean, antibiotikoak antibiograman oinarrituko ditugu. Bi antibiotiko erabiltzen ditugu eta hasieran behintzat zainetik, hezurrera hobeto heltzeko asmotan. Behin eboluzioa bide onetik doala ikusi ondoren, antibiotikoak ahora pasa ditzakegu. Ez dago garbi antibiotikoen iraupena zein izan behar den, baina egia da ere sendatzeko Neisseria-k 7-10 egun bakarrik behar dituen bitartean, Streptococcus edo Haemophilus-ak 2-3 aste eta S. aureus-ak 4 aste. Normalean 4 edo 6 asteko tratamendu bat egiten dugu gauzak bide onetik joan badira behintzat.

Tratamenduaren hurrengo hurratsa artroskopiaren bidez egindako garbiketa kirurgikoa da, ahal bezain azkar. Aldakako artikulazioan, berriz, artrotomia beharrezkoa izango litzateke. Artroskopiaren aukera ezinezkoa bada, kasu horretan bakarrik egingo litzateke artrotomia bat edo artikulazioa hustutzeko ziztada bat edo gehiago.

Drainadura eta inmobilizazioa dira mina kentzeko biderik hoberenak. Inmobilizazioa lehendabiziko astean batez ere. Ukalondoaren inmobilizazioa flexioan bada, belaunarena, berriz, estentsioan. Behin infekzioa kontrolatua egon ondoren, errehabilitazio pasibo batekin hastea komenigarria izango litzateke.

Jarraipena:

Garbiketa kirurgiko eta antibiotiko batzuen ondoren infekzioa egun gutxi batzuetan kontrolatua egon daiteke gehienetan. Hala ere, badira oker doazen infekzio batzuk. Azken kasu hauek lehenbailehen lehen ezagutzeko bost ikuspegi eduki behar ditugu kontuan: 1) gaixoaren sintomak, batez ere mina; 2) zeinu fisikoak: sukarra, artikulazioaren berotasuna, gorritasuna eta handitasuna; 3) leukozitoak, C proteina erreaktiboa; 4) kultiboaren emaitza eta antibiograma, eta 5) artikulazioan ziztadak errepikatzen baldin badira, isuriaren kultiboak eta zelulen kontaketa.

Artritis bat bide onetik doala ikusi ondoren, komenigarria da 3-4 astera erradiografia bat eskatzea, artikulazioaren egoera ikusteko. Osteitis bat ikusiz gero, ziur asko antibiotikoen egunak luzatu egin beharko ditugu eta pintzamendu bat egonez gero, artikulazioaren pronostikoa okertzen da.

Bukatzeko, eta artritis septiko bat larrialdi bat denez gero, bere tratamendua