SARRERA

            Tratamendu kirurgikoak endokarditisaren pronostikoaren hobekuntzan aurrerapen nabaria suposatu du. Hala eta guztiz ere, gaixo hauengan ebakuntza egiteko erabakia banan-banan eta ondo hausnartuta hartu behar da gaixoen egoera klinikoa eta bizirik irauteko aukerak kontuan hartuta. Kirurgia eraginkor batek teknika kirurgiko zuzen bat ez ezik, indikazio egokia eta ebakuntza egiteko une aproposena aurkitzea ere behar ditu.

INDIKAZIO KIRURGIKOAK ENDOKARDITIS INFEKZIOSOAN

1) Gutxiegitasun kardiakoa

            Tratamendu medikoarekin tratatzen den endokarditisak, bihotzeko balbulen disfuntzioarekin lotuta dagoen gutxiegitasun kardiako moderatu edo larriarekin (III-IV maila, NYHA eskalan) okertzen bada, % 50-90 bitarteko hilkortasun-tasa batekin lotzen da. Beste aldetik, gaixo azpitalde honetan sail kirurgiko batzuek %4 eta 35 bitarteko hilkortasun tasa bakarrik erakusten dute. Hori dela medio, zuzena da gutxiegitasun kardiakoa pronostiko txarrekoa dela eta horregatik paziente hauek ebakuntza behar dutela esatea. 

Alderantziz, diuretikoekin ertaineko dosietan kontrolatzen den gutxiegitasun arinak ez du hain pronostiko txarra eta tratamendu medikuarekin jarrai dezakegu. Ezkerreko bentrikuluak oso distensibilitate gutxi daukanez gero, balbula aortikoaren gutxiegitasun akutuak mitralak baino hondatze hemodinamiko askoz handiagoa eta azkarragoa dakar eta gehienetan oso zaila da soilik tratamendu medikoarekin kontrolatzea. Horregatik askotan, gaixo hauek, kirurgia urgentea behar dute.

2) Endokarditis protesikoa

Endokarditis protesikoan askoz oldarkorragoak izan behar gara indikazio kirurgikoan, batez ere endokarditis goiztiarrean, protesi aortikoetan eta penizilinarekin sentikor diren estreptokokoak izan ezik beste mikroorganismoek eragiten duten endokarditis guztiekin.

3) Kontrolatzen ez den infekzioa nahiz eta tratamendu antibiotiko egokia izan

Egoera septikoaren iraupena, zazpi egunetan tratamendu antibiotiko egokia jarraitu ondoren, ebakuntza egiteko indikazio bat da, beti ere sukarra sortarazi dezaketen beste prozesu batzuk baztertzen baditugu, adibidez bihotz kanpoko abszesuak, hipersentikortasuna sorrarazten duten antibiotikoak edota zain-kateterren infekzioak. Jokabide hau mantentzeko garrantzi handiko bi arrazoi daude: 1) Tratamendu antibiotikoa jarraitzen duten gaixoen hilkortasuna % 13tik 90era igotzen da bakteriemiak zazpi egun baino gehiago irauten badu; eta, 2) Infektatuta dauden tokietan garbiketa zuzena egin ondoren uzten dugun material protesikoak infektatzeko duen arriskua oso txikia da.

4) Antibiotiko eraginkorrik ez duten mikroorganismoek sortutako endokarditisak

            a) Endokarditis fungikoak.

            b) Zenbait bazilo gram negatiboek eragiten dituzten endokarditisak, batez ere pseudomona aeuroginosak edo antibiotiko klasikoei erresistentziak agertzen dizkioten enterobakteriek.

            c) Bruzelak eragiten duen endokarditisa.

5) Staphylococcus aureus-ek sortzen duen endokarditisa:

            Infekzio hau kontrolatzea oso zaila da, ikaragarrizko ahalmen suntsitzailea dauka eta hilkortasun handiarekin bideratzen da. Hori dela medio, tratamendu antibiotikoari berehalako erantzuna agertzen ez bada, edota infektatutako balbula protesikoa baldin bada, gaixoari ebakuntza eskeini behar zaio. Aitzitik, zainak erabiltzen dituzten drogazaleek, estafilokoziko trikuspide edo pulmonar endokarditisarekin, nahiz eta tratamenduan zehar sarritan sukarra izaten duten, gehienek tratamenduari oso ondo erantzuten diote eta ez dute ebakuntzarik behar izaten.

6) Balbula inguruko infekzio inbaditzailea

            Infekzio erasotzailea (abzesu anularrekin, pseudoaneurismekin, bihotz barneko fistulekin, blokeo aurikulo-bentrikularrarekin) jatorrizko balbula gaineko endokarditisean gaixoen -14an ematen da; endokarditis protesikoan konplikazio hauek sarriago gertatzen dira, batez ere balbula aortikoan. Orokorki, infekzio inbasiboa ebakuntza egiteko indikazioa da.

7) Enbolismo errepikatuak, ekokardiograman begetazio handiak eta mugikorrak ikusten direnean

            Begetazio handiak (10 mm-tik gorakoak) eta mugikorrak, batez ere balbula mitraleko aurreko beloan, bereziki enbolismo arterialei uztartzen zaizkie. Begetazioen ezaugarriak (neurria, mugikortasuna, kokapena) eta konplikazio enbolikoen artean lotura egon daitekeen arren, oraindik kirurgiaren beharrizana ez dago oso garbi, zeren eta faktore asko kontuan hartu behar dira. Alde batetik, enbolien maiztasuna asko gutxitzen da tratamendu antibiotiko eraginkor batekin.

Bestalde, garuneko eta koronarietako enboliek erakartzen duten hilkortasun eta erikortasuna, balbulen aldaketak dakartzaten berehalako eta epe luzerako arriskuekin alderatu behar dira (adibidez, heriotza perioperatorioa, endokarditisarekin berriro gaixotzea, konplikazio tronboenbolikoak, balbulen berehalako edo luzaroko disfuntzioa, antikoagulazioaren arriskuak eta abar). Oro har, enbolismo errepikatuek  begetazio haundi eta mugikorrekin ebakuntza gomendagarri egiten dute. Alderantziz, ebakuntza egin behar den ala ez erabakitzerakoan, begetazio handiak bakarrik, enbolismorik gabe, ez dira eurak bakarrik indikazio kirurgikoa, baizik eta kontuan hartu behar den beste faktore bat.

8) Gaixoberritzea

            Berriro gaixotzeari buruz hitz egiten dugu mikroorganismoak berak, lehenengo infekziotik beste sei hilabetera beste endokarditis bat eragiten badu. Berriro gaixotzearen maiztasuna %1,1 eta 3,3 bitartean kokatzen da eta endokarditis protesikoetan sarriago ikusten da. Orokorki, balbula aldatzea gomengarria da mikroorganismoa oso hondagarria bada (adibidez staphylococcus aureus-a) edo antibiotiko askori erresistentziak jarriz gero (bazilo gram negatibo batzuk); tratamendu medikoarekin jarraitzea gomendatzen da antibiotikoei oso sentikorrak diren mikroorganismoekin. Hirugarren gaixoberritzetik abiatuta, irtenbide bakarra balbularen aldaketa da. 

9) Kirurgiarako indikazioak zain-bideak erabiltzen dituzten drogazaleen artean

Indikazioak, drogazaleak ez diren populaziotik ez dira asko bereizten. Hala ere, neurri handi batean, gaixo hauek ebakuntza ondoren drogazaletasunarekin jarraitzen dutenez gero, kontserbadoreagoak izaten gara indikazioak ezartzerakoan. Bihotzeko eskuin aldeko endokarditisetan (drogazaleen artean sarritan ikusten ditugu) bereziki bi egoeratan hartu behar da kirurgia kontuan: 1) Endokarditisa eragiten duen mikroorganismoa erauztea oso zaila denean (adibidez, onddoak) eta 2) 2 cm baino neurri handiagoa duten trikuspide- begetazioak, batez ere eskuineko bentrikulua handituta dagoenean eta biriketako enbolia ugari jasanez gero. 

EBAKUNTZARAKO UNERIK APROPOSENA

            Oro har, indikazioa ezartzen denean, egokia da ebakuntza ahalik eta azkarren egitea. Ikuspuntu honetatik abiatuta, gomendio zehatzago batzuk ezarri dira: 1) Balbula mitralaren itxiera goiztiarra duen gutxiegitasun aortiko akutuan, Valsalvako altzotik bihotzeko eskuin barrunbetara fistula dagoenean edo balbulen buxadura larrian, kirurgia oso premiazkoa da, hau da, egun berean egin behar da. 2) Kontrol zaileko gutxiegitasun kardiakoa dakarten aortiko edo mitral balbulen disfuntzioa, balbulen inguruetan infekzioa zabaltzen denean, dehiszentzia peribalbular larrian edo eta staphylococcus aureus aurkako tratamenduak eraginik ez duenean, kirurgia urgentzia moduan (2-3 egunetan) egin behar da.

Ebakuntzarako unerik aproposena aukeratzea zaila da gaixoak min neurologikoa jasan duenean. Enbolismo batek eragin duen min neurologikoak kirurgia kardiako baten ondoren gaixoen arrisku neurologikoa % 44an handitzen da enbolismotik kirurgiara 7 egun baino gutxiago igarotzen badira; an 8tik 14 egunetara igarotzen badira eta bakarrik ean 14 egun baino gehiago igarotzen badira.

Bestalde, garuneko istripu hemorragiko baten ondoren, hiltzeko edo min neurologikoa handitzeko arriskua askoz altuagoa da, nahiz eta kirurgia hilabete batez atzeratu, oraindik gaixoen % 20an arazo neurologikoak handituko dira ebakuntzaren ondoren. Hori dela medio, egoera hemodinamikoak edo tratamendu antibiotikoarekiko erantzunak baimentzen baldin badu, garuneko istripu iskemiko baten ondoren ebakuntza 2-3 astez atzeratzea eta, hemorragikoa baldin bada, hilabete batez atzeratzea artamendatzen da.

TEKNIKA KIRURGIKOA

            Endokarditis infekziosoan kirurgiak bete behar dituen helburuak honako hauek dira: 1) Ehun infektatu guztiak kentzea. 2) Jarraitasun atriobentrikularra edo bentrikuloaortikoa berregitea eta 3) Egoera hemodinamikoa konpontzea. Horrek suposatzen du infektatuta eta hilda dauden alde guztiak ezabatzea eta garbitzea, abzesuak, psedoaneurismak eta fistulak ixtea eta jota dauden balbulak aldatzea edo konpontzea.

Balbula mitralean, hemokultiboak negatibo bihurtzen direnean eta tratamendu antibiotiko osoa bete ondoren, batzuetan balbula konpon daiteke, begetazioa kenduz, belo mitralak dituen zuloak perikardioko txaplatekin itxiz edo minduta dagoen beloaren erresekzio partziala eta gero anuloplastia eginez. Hori egitea komenigarria izaten da, balbularen konpoketak antikoagulazioaren arriskuak sahiesten dituelako eta balbularen aldaketaren aurrean biziraupena luzatzen duelako. Endokarditis aktiboetan gehienetan konponketa ez da bideragarria eta balbula aldatzea beharrezkoa izaten da.

Balbula aortikoan, ia gehienetan konponketa ezinezkoa da eta horregatik balbula aldatu behar da. Ehun hilak eta infektatuak ezabatu ondoren, neurri gutxiko abzesuak perikardioko txaplata batekin itxi daitezke eta gero protesia jarri. Homoinjertuak balbulen ordezko bikainak dira malguagoak direlako (eta hori teknikoki lagungarri izan daiteke eraztun aortikoak duen hondamena handia bada), berriro infektatzeko errezistentzia handiagoa dutelako eta antikoagulaziorik behar ez dutelako. Zorritzarrez kirofanoan aukerako homoinjertua edukitzea ez da erraza eta, horregatik,  protesi biologikoak edo mekanikoak erabiltzen ditugu emaitza onekin. Aortaren eraztuna edo erroaren hondamena handia bada, balbula eta erro aortiko guztia aldatu behar da hodi balbulatu edo homoinjertu batekin.

Endokarditis trikuspidea, odol-hodiak erabiltzen dituzten drogazaleen artean sarri gertatzen da. Gaixo hauengan kirurgia problematikoa da, ebakuntzaren ondoren drogazale izaten jarraitzen dutelako eta, askotan, horren ondorioz, endokarditis berriak izaten dituztelako protesi bat jartzen badiegu. Gainera, protesiak trikuspidean askoz tronbogenikoagoak dira eta aortan edo mitralean baino portaera hemodinamiko txarragoa dute. Batzuetan trikuspidea kendu eta ez da protesirik jartzen, gutxiegitasun masiboa utziz, baina teknika honek dakarren eskuineko gutxiegitasun kardiakoa askotan jasanezina izaten da. Beraz, ahal den neurrian, saiatu behar gara balbula trikuspidea konpontzen.

EMAITZA KIRURGIKOAK

Jatorrizko balbula gaineko endokartisak duen hilkortasuna ehuneko 4tik 30era doa eta endokarditis protesikoaren kasuan ehuneko 25 tik 50era. Gaixoaren ebakuntza aurreko egoera hemodinamikoak, zenbait mikroorganismok (batez ere staphylococcus aureus-ek), ehunen hondamenak (abzesuen agerpenak), kirurgia urgentearen beharrak, giltzurrunen gutxiegitasunak, adinak eta gorputz kanpoko zirkulazio denbora luzearen beharrak hilkortasun tasa handitzen dute.

Endokarditis batek behartzen duen balbula baten aldaketaren ondoren biziraupena ona da (5 urtera gaixoen %75 bizirik daude), baina, oro har, balbulen aldaketa behar duten infekziorik gabeko gaixoek biziraupen luzeagoa dute. Biziraupena txarragoa da endokarditis protesikoa duten gaixoen artean (5 urtera %60ek bakarrik bizirik jarraitzen dute. Endokarditisaren errekurrentzia ez da ohikoa (bost utera gaixoen %90-95ek ez dute endokarditisaren errekurrentziarik). Birgaixotzea maizago gertatzen da zenbait mikroorganismorekin, balbulen hondamena handia denean eta ebakuntza infekzio aktiboarekin egiten bada.

ONDORIOAK

1)    Endokarditis infekziosoa osatzeko Infekzio, Kardiologia eta Kardio Kirurgiaren Zerbitzuen lankidetza beharrezkoa da.

2)    Banan-banako indikazio kirurgikoa ezarri behar da.

3)    Indikazioa ezarri ondoren, Kirurgia ahalik eta azkarren egin behar da.