XX. mendearen erdialdean, antibiotikoen agerpenak  pneumoniak sortarazitako heriotza-tasa murriztu zuen. Nahiz eta hasieran heriotza-tasan jaitsiera garrantzitsua gertatu¹, azken 60 urteetan heriotza-tasaren kopuruak oso aldaketa txikia jasan du. Beraz, orain arte antibiotikoek eragindako heriotza-tasaren hazkunderik ez da espero, jadanik antibiotikoen farmakozinetika eta erreakziobide ezberdinen ezagutza optimizatuta dago eta horren ondorioz, heriotza-tasa eta eboluzio kaskarrean eragina duten faktoreak aztertzea izan da helburu nagusia.

1990.eko hamarkadan, eboluzio kaskarra iragarri zezaketen arrisku-eskalak agertu ziren, Fine² eta oraintsuago CURB 65³. Aurrerapen honek, hizkuntza  komun, homogeneo eta unibertsal batean, edozein aldetako Komunitatean eskuratutako Pneumonia (KEP)aren heriotza probabilitatea kalkulatzea onartzen du, nahiz eta mikroorganismo eragilea ez ezagutu. Eskala hauek, heriotzaren probabilitatea kalkulatzen dute, baina ez daukate ahalmenik pazienteak antibiotikoei izango dien erantzuna iragartzeko eta hauxe izan daiteke, hain zuzen ere, pronostikoa alda dezakeen giltza.

Gaur egun, terapeutika erantzunarekin zerikusia duten arrisku faktoreak ezagutu nahi ditugu. Orain arte, oso ikerketa gutxi argitaratu da eta honen arrazoiak ezjakintasuna eta aldakortasun klinikoa anitza^4-5 dira. Honetan, garrantzi handia dauka antibiotikoak bere lana betetzeko duen denbora, izan ere, mikroorganismo eragileak, hasierako larritasun eta ostalari motaren arabera, erantzun-epe ezberdina izango du. Porrot terapeutikoa definitzeko denbora, tratamendu antibiotikoa hasi denetik 72 ordu bitartekoa dela eta Montravers et al⁶-en ikerketetan oinarritzen da. Pronostiko-eskaletaz aparte, porrot terapeutikoa iragartzea oso garrantzitsua da. Hori dela eta, arrisku handiko pazienteek heriotza probabilitatea hirukoiztuta daukate eta arrisku baxuko pazienteek berriz nahiz eta heriotza probabilitatea hain handia ez izan, eboluzio kaskarra izan dezakete eta beraz hori antzemateko tresna gisa oso baliagarria izan daiteke.

Bestalde, orain arte azaldutakoaz gain, onartutako araudiak betetzeak ere  pronostikoa hobetu dezake^7-8. Bestetik, influenza eta pneumokokoaren aurkako txertoek daukaten babes-efektua ere ikusi da^9-10.

Adituen arabera, ostalariaren erantzunak zitokinen gehiegizko ekoizpena sortarazten du, hala nola, alfa-nekrosi tumoral faktorea eta beta -1-interleukina, bi hauek pronostiko  okerragoarekin erlazionatuta daude¹¹. Adibidez, alfa-nekrosi tumoral faktorearen gehiegizko ekoizpenak adierazpen metaboliko eta fisiologiko ezberdinak eragin ditzake: hipotentsioa, disfuntzio miokardikoa, funtsezko organoen perfusio murrizketa eta azidosi laktikoa hain zuzen ere¹¹. KEP larrian IL-6 eta TNF-alfaren kontzentrazioa handituta dagoela ikusi da eta ondorioz eragiten duten heriotza-tasa ere¹². Une honetan ikertzen ari diren tratamendu ez antimikrobianoak ildo honetatik doaz.

Eguneroko jardute klinikoan, erantzun terapeutikoa balioztatu eta aldatu dezaketen markatzaile biologiko batzuen beharra dugu. Horien artean PCR eta prokaltzitonina ditugu. Izan ere, hauen kontzentrazio altuen iraunkortasunak porrot terapeutikoarekin erlazionatzen da. Prokaltzitonina serikoa PCRa baino askoz ere markatzaile espezifikoagoa da infekzio bakterianoetan. Prokaltzitoninaren  kontzentrazioa infekzioaren lehendabiziko lau orduetan igotzen da eta prozesu inflamatorioetan berriz ez. Hori dela eta, infekzioa diagnostikatzeko tresna baliagarria izateaz gain, porrot terapeutikoa adieraz dezake, izan ere hiru eta zazpigarren egunen bitartean, prokaltzitoninaren  kontzentrazioa maila altuan mantenduta agertzen bada heriotza probabilitatea handiagoa da. Bestetik, bere kontzentrazio maila hirugarren egunetik pasatuta murriztuta dagoela ikusteak, antibiotikoa hartzen jarraitzea pentsarazi behar digu¹³. Odol analisi baten bidez prokaltzitonina neurtzean datza metodo hori. Infekzioa bakterio batek eragiten duenean, prokaltzitoninaren kontzentrazioa asko handitzen da; birus batek eragina denean aldiz, ez da hainbeste handitzen. Metodoa ez da zehaztasun handikoa, baina hala ere, antibiotikoak beharrezkoak direnean bakarrik erabiltzeko lagun dezake.

Pneumoniaren tratamenduari dagokionez, azken urteetan zenbait tratamendu ezberdin aztertzen ari dira. Horien artean, anibiotiko, antimikrobiano eta ez-antimikrobianoak (erantzun inflamatorioaren bultzatzaileak eta moteltzaileak) ditugu. Orain arte lortutako ikerketen erantzunak oso positiboak dira, baina ikusteko dago, noiz eta zeini zuzenduta dagoen. Esate baterako, Monton et al¹⁴-ek, pneumonia larrian glukokortikoideen erabilerak erantzun inflamatorioaren murrizketa eragiten zuela ikusi zuten, eragindako erantzun inflamatorioaren efektu inmunomodulatzileaz. Makrolidoek ere, era berdinean jokatzen dutela ikusi da¹⁵.

Bukatzeko, eta gogoeta lez, XXI. mendearen hasieratik, ostalariaren erantzunari zuzenduta daude ikerketa guztiak eta horregatik horretan lagunduko digun markatzaile biologikoen erabilgarritasuna ezinbestekoa da. Segur aski, denbora gutxi barru, gai izango gara lehenbailehen erantzun inflamatorioa antzemateko eta beharrezkoa den erantzuna aurretiaz eskaintzeko. Beraz, pneumoniaren tratamendua bikoitza izango litzateke: alde batetik, mikroorganismoen  aurkako antibiotikoa; eta bestetik, ostalariaren erantzun inflamatorioa alda dezaketen farmakoak.

Erreferentzia bibliografikoak:

1.            Amstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Trends in infectious disease mortality in The United Stated during the 20^th century. JAMA. 1999; 281:61-6.

2.            Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify cow-risk patients with community-acquired pneumonia N Engl J Med. 1997; 336:43-50.

3.            Kim WS, Van der Eerden MM, Laing R, et al. Definning community acquired pneumonia severety con presentation to hospital: an international derivation and

Validation study. Thorax. 2003; 58: 377-82.

4.            Kuru TiLynch JP. Nonresolving or slowly pneumonia. Clin Chest Med. 1999; 20: 623-51.

5.            Fein AM, Feinsilver SH, Nierdeman MS, Schultz DE, Faegenburg DH. Utility of fiberoptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia. Chest. 1990; 98: 1322-6.

6.            Montravers P, Fagon JY, Chastre J, et al. Follow-up protected specimen brushes to assess treatment in nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis. 1993; 147: 38-44.

7.            Menendez R, Fernando D, Valles JM, Valtterra J. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. AM J Respir Crit Care Med. 1997; 156 (4 Pt 1): 1105-13.

8.            Infectious Disease Society of America/America Thoracic Society Consensus Gidelines on The Moragent of Community-acquired Pneumonia in adults. Lionel A. Mandell, Richard G Wonderink, Antonio Anzueta, John G. Bartlell, G. Douglas Campbell, Nathen C. Dea, Scott F. Dowel, Thomas M. File, Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres and, Cynthia G. Withney. Clinical Infectious Disease. 2007; 44: 527-72.

9.            Menéndez  R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia. Thorax. 2004; 59: 960-5.

10.         Prior Pneumococcal Vaccination Is Asociated with reduced death, complications and length of stay among hospitalized adults with community-avquired pneumonia. David N. Fisman, Elias Abrutyn, Winberly A. Spaude, Cheryl Kirchner and Jennifer Delay. Clinical Infectious Diseases. 2006; 42: 1093-101.

11.         Bonten MJ, Froon AH, Gaillard CA, et al. The systemic inflammatory response in the development of ventilator-associate pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156 (4 Pt 1): 1105-13.

12.         Monton C, Torres A, El-Ebiceng M, Filelle X, Xaubet A, De la Bellacasa JP. Cytokine expresión in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med. 1997; 27: 1745-53.

13.         Kuyt CE, Guenn U, Combes A, et al. Procalcitotin kinetics as a prohnostic marker of ventilation-associate pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 48-53.

14.         Monton C, Ewig S, Torres A, et al. Role of glucocorticoids on inflammatory response in nonimmunosupressed patients with pneumonia: a pilot study. Eur Respir J. 1999; 14: 218-20.