SARRERA

C hepatitisaren birusa 1989an ezagutu zen. Gaur egun, gibeleko gaixotasunen eta zirrosiaren eragile nagusia da, alkoholari aurrea harturik, baita gibeleko minbizi eta gibel transplantearena ere.

Azken urteotan C hepatitisaren intzidentzia gutxitu egin da, odol emaileen eta organo emaileen artean egindako behaketagatik, batez ere. Baina 10-15 urte barru izugarrizko leherketa espero da C hepatitis kronikoaren ondorioak kaleratzearen ondorioz.

C hepatitisaren birusak genetika aldetik izugarrizko aldakortasuna du eta, giza-sistema immunologikoa saihesteko ahalmena, infekzioa kroniko bihurtzekoa eta tratamendurako erresistentzia horrexegatik izan daitezkeela dirudi. Txertoa garatzeko zailtasuna ere bai, alegia.

EPIDEMIOLOGIA

Gure inguruan, biztanleen %2ak C hepatitisaren aurkako antigorputzak dauzka odolean. Hauetako %70ak biremia daukatenez, Espainian 800.000 pertsona infekzio honekin bizi direla estimatzen da.

Gehiengoa odol transfusio bidez, drogazaletasunez edota mediku eta kirurgia arloko prozeduraren bidez kutsatu ziren.

Etorkinen artean, asiarrek eta Saharapeko herrialdeetakoek CHBaren infekzioaren prebalentzia altuak dituzte. Erdi eta hegoamerikarrek aldiz hemengoek baino baxuagoak.

Munduan zehar 170 miloi pertsona infektaturik daudela uste da. Gizakiok bakarrik jasaten dugun gaixotasuna da eta derrigorrez deklaratu beharrekoa.

C HEPATITISAREN BIRUSA

Genetika aldetik azaltzen duen heterogenotasun hori dela eta, giza-sistema immunologikoak islatu dezake eta honek eragin handia du infekzioaren jarraikortasunean eta tratamenduaren aurreko erresistentzian.

6 genotipo ezagutzen dira, 1etik 6ra izendatuak, eta hauen barruan 50 azpimota baina gehiago.

Espainian CHBen %70 1 genotipo motakoak dira: infekzioaren iturria ezezaguna dutenek 1b azpimota izaten dute eta drogazaleak direnek edo izandakoek 1a azpimota. ak 3a genotipoa, %1-3ak 2 genotipoa eta %2-7ak 4 genotipoa azaltzen dute.

C hepatitisaren bilakaera klinikoak ez du zerikusirik genotipo motarekin, baina genotipoa da tratamenduari erantzuteko probabilitatea erabakitzen duena: ongien erantzuten dutenak 2 eta 3 genotipodunak dira eta okerren 1 eta 4 genotipodunak.

INFEKZIO AKUTUA

CHBaz infektatzen direnen artean %60-75ak ez du sintomarik azaltzen infekzio akutuaren garaian. Besteek nekea, muskuluetako mina, botalarria, edota sabeleko mina adierazten dute. Gutxi batzuk horitzen dira eta honek diagnostikoa ematea zailtzen du.

Ikusi da, infekzio akutuaren garaian sintomak azaltzen dituztenak gehiago sendatzen direla infekzioa kroniko bihurtu gabe. Orokorrean % 15-45ak lortzen dute sendatzea.

Antigorputzak infektatu eta 50 egun barne azaltzen dira, sintomekin batera. CHBaren RNA berriz, lehenengo 2 asteen barruan aurkitu daiteke odolean eta gero, antigorputzak azaltzen hasten direnean gutxiagotu egiten da.

INFEKZIO KRONIKOA

Ez daukagu infekzio akutua eta kronikoa bereizten dituen neurririk. Odolean RNA 6 hilabete baina luzeagoan mantentzen denean, infekzioa kronikoa bihurtu dela esaten dugu.

Gutxitan azaltzen den infekzioa da, gibeleko analisien bidez bakarrik egiten da askotan ikusgarri. Gaixo batzuek besteengan diferentzia handia azal dezakete gibelaren kaltean histologia aldetik. Gehienetan ALT analisiak altu egoten dira gaixotasunaren istorioan zehar, gorabehera batzuekin. Hala ere, altutasunaren neurriak ez du askotan parekotasunik gibelaren fibrosi mailarekin, eta alderantziz ALT normalak mantentzen dituzten %30ek gibela fibrosiaz josita izan dezakete.

Diagnostikora iristeko ez da biopsia derrigorrezkoa, baina gaixotasunaren aktibitatea adierazten du.

Gibelaz kanpo beste gaixotasun batzuei lotuta dago CHB: Krioglobulinemia mistoa, glomerulonefritis menbranoproliferatiboa, artritis seronegatiboak, sjogren sindromea, Porfiria cutanea tarda…

HEDAPENA EDO TRASMISIOA

Hedatzeko biderik egokiena odolaren bidezkoa du: transmisio parenterala.

Infektatuen artean portzentaje batek ez du iturria ezagutzen, seguru aski, nahikoa garrantzia jaso ez duten bide parenteralez kutsaturikoak ote diren uste da.

§  Transfusioak eta transplanteak: 1990. urteaz geroztik oso arraroa bihurtu da, 100.000 transfusioren artean 1ek kutsatzeko arriskua gertatzen da.

§  Drogazaleak: zainen bidez edota esnifatzeko erabiltzen diren tresnen bidez hedatutakoak.

§  Sexu harremanak: arriskua baxua da luzaroko bikoteen artean, baina igo egiten da GIB edota beste SBT gaixotasunen bat dutenen artean.

§  Larruazalaren zeharreko zulaketaren bidez: akupuntura, tatuajeak eta antzeko zulaketak tresna kutsatuen bidez egiten direnean.

§  Osasun arloko laneko arriskua: Odolarekin kontaktua izanez gero beti dago arriskua lan hauetan. Istripu baten ondoriozko zulaketa batek kutsatzeko arriskua %0,04-2 artekoa estimatzen da; hau GIB eta BHBaren bitarteko arriskua da.

§  Kutsadura nosokomiala: infekzioak galarazteko neurriak ongi egiten ez direnean gerta daiteke.

§  Transmisio bertikala, amagandik umearenganakoa: %3,5 jaioberri kutsatu daitezke. Amak GIB edota CHBaren biremia altua duenean gehiagotu egiten da arriskua. Edoskitzean ez da transmititzen eta zesareak ez dirudi transmisioa galarazten duenik.

§  Senideen arteko ukipenaren bidez oso arraroa da transmisioa; odolaz zikinduriko tresnak elkarbanatzeagatik gerta daiteke (bizarra kentzeko makina, hortzetako eskuila…)

C HEPATITISAREN DIAGNOSTIKOA

Laborategiko zenbait analisi erabiliko ditugu:

CHBaren aurkako antigorputzek gaur egungo infekzioa edota gainditutakoa adierazten dute.

Bestalde, serumean PCR bidez aztertutako CHBaren RNA azaltzen bada birusaren erreplikazioa adierazten du, infekzio aktiboa.

Norengan bilatu CHBaren aurkako antigorputzak?

§  Drogazaleak, direnak edota izandakoak

§  Prebalentzia altuko taldeak: GIBaz infektatuak, hemofilikoak, hemodializatuak, beste arrazoirik gabe transaminasa altuak dituztenak

§  1992. urtea baino lehen transfusioren bat edota transplantearen bat jaso dutenak

§  CHB duten emakumeen haurrak

§  Ustekabeko odol ukipena jasan duten osasun langileak

§  CHB dutenen bikoteak (batez ere transaminasa altuak badituzte)

Norengan bilatu CHBaren RNA serumean?

§  CHBren antigorputzak dituztenengan.

§  Tratamendua eskaintzen zaienengan.

§  Nahiz eta antigorputzak negatiboak izan, infekzioaren susmoa badago hurrengo kasuetan: immunoeskasiaren bat dutenak, infekzio akutuaren susmoa dagoenetan eta beste arrazoirik gabeko gibeleko gaitza azaltzen denean.

Genotipoa: tratamendua eskaintzen zaien infektatutako guztiei ikertu behar zaie, erantzunaren probabilitatea estimatzeko balioko digu.

Gibeleko biopsia: gibelaren inflamazioa, fibrosia eta nekrosia ongien neurtzen dituen teknika da. Bestelako gaixotasunik badagoen ere aztertzen du. Diagnostiko klinikoa eta pronostikoa baieztatzen ditu.

Gaur egun ez da tratamendua hartzeko derrigorrezkoa. Tratamendua hasteko edota atzeratzeko erabakia hartzen laguntzen du. Baditu zailtasunak eta konplikazioak. Gibel ehunaren mina sailkapen baten barruan mailakatu eta oraindik tratamendua behar beharrezkoa ez duten gaixoak bereizten laguntzen du, etorkizuneko tratamendu hobeen zain lasaitasunez itxoiteko.

Fibroscan: azken aldi honetan Fibroscan deituriko tresna berriak biopsia alde batera utziko duela dirudi. Gibelaren elastikotasuna neurtuz fibrosi maila estimatzen du biopsiaren zailtasun eta konplikazioei ihes eginez. Gaixo bakoitzaren gibelaren kaltearen bilakaera jarraituz, tratamendua noiz hastea erabakitzen laguntzen du.

TRATAMENDUA

Helburua: CHBaren infekzioa erauztea lortzen denean geroaldiko konplikazioei aurrea hartzen zaie, eta beraz gaixoen bizi kalitatea eta biziraupena erabat aldatzen dira.

Nori eskaini tratamendua?  Hepatitis kronikoa duten gaixo guztiak dira hautagai, odolean RNA azaltzen bada eta zirrosi konpentsatua daukaten bitartean; transaminasen mailak ez du zer ikusirik tratamendua jasotzeko.

Alboko efektu ezeroso eta batzutan larriak ekar ditzake eta bestalde, bataz beste %40an ez da infekzioa sendatzea lortzen. Gainera, garestia da.

Erantzun egonkorra, hau da, infekzioa gainditzea orokorrean %55ak lortzen du: genotipoaren arabera desberdintasuna garbia izanik: 1 genotipodunen %45ak, 2 edo 3 genotipodunek berriz %80an.

Kontuan hartzekoa da infekzio kronikoa daukatenen artean kopuru batek soilik aurrera egingo duela gaixotasunaren konplikazioetan, ez gaixo guztiek.

Hori guztia kontuan harturik, azken urteotan zein gaixok jaso behar duten eta zeinek itxaron behar luketen argiago ikusteko ikerketak egiten ari dira. Etorkizunean tratamendu efikazagoak, hobeago jasandakoak, eta merkeagoak lortzea espero da, horrela gaixo gehienengana zabaltzeko, baina dagoeneko ez gara horraino iritsi.

Tratamenduari erantzuteko garrantzia duten faktoreak honako hauek dira:

Genotipoa, CHBaren biremia edo RNA maila, gibelaren fibrosi maila, arraza, gibeleko esteatosia, alkohola edatea edo edan izana, adina, tratamenduaren iraupena, tratamenduari atxikipena, ribabirinaren dosia.

Tratamendu honek baditu kontraindikazioak:

-      Haurdunak, edoskiaroa, antisorgailu egokiak hartzeko prest ez daudenak (gizon eta emakumeak)

-      Gibelez kanpo gaixotasunak desorekatuta daudenean: bihotza, birika, giltzurrunak, diabetesa, hipertentsioa…

-      Hemoglobinopatiak

-      Autoimmune motako gibel gaixotasunak

-      Kontrolik gabeko gaixotasun psikiatrikoak

-      Kontrolik gabeko hipertiroidismoa

-      Drogazaleak

-      Giltzurrun, bihotz edo birika transplantedunak

-      Hiru urte azpiko haurrak

-       

Gaur egungo botikak: Interferon Pegilatua α2a edo α2b eta Ribabirina:

Interferon Pegilatua α2a edo α2b astero behin azalpean ziztatzen da, eta Ribabirina egunero bi dositan banatutako pastillak dira.

Tratamenduaren plangintza (dosiak eta iraupena) genotipoaren arabera desberdin egiten da:

1 eta 4 genotipodunentzat:

PegIF α2a edo 2b eta ribabirina batera 48 astetan zehar.

2 eta 3 genotipodunentzat:

PegIF α2a edo 2b eta ribabirina batera 24 astetan zehar.

Tratamendua jasotzen den garaian zehar kontrol estua egin behar zaie gaixoei: neurririk garrantzitsuena RNAren beherapena neurtzea da, bai 4. eta batez ere 12. astean; RNA neurtu eta nahiko jaisten ez bada edo desagertzen ez bada, tratamendua bertan behera uzten da, ez baitu tratamenduaren amaieran erantzuteko probabilitaterik.

Bestalde alboko efektuak gertutik zaindu behar dira.

Erantzun egonkorra tratamendua amaitu eta 6 hilabete geroago odoleko RNAk desagertuta jarraitzen badu lortua izango da.

Alboko efektuak: Hurrengo taulan agertzen dira alboko efektu nabarienak.

Tratamendua jasotzen duten -15ek, alboko efektu latzak jasaten dituzte eta tratamendua alde batera uztera behartuta aurkitzen dira.

Hasi baino lehen alboko efektuak ezagutarazteak, gerorako jarraitzeko lagungarri dirudi. Gero eta gehiago gomendatzen da alboko efektuak gainditzeko neurri trinkoak  lehenbailehen ezartzea, botiken dosia murriztu baino lehen, honek erantzunean eragin handia baitu.

Odoleko efektuak dosiak murriztean edota faktore estimulatzaileen laguntzaz gainditzen dira, transfusioak edo EPO ere erabiltzen dira; besteentzako kortikoideak, tiroide hormona, antidepresiboak… erabiltzen dira, azaltzen den arazoaren arabera.

Bestalde, medikuak ardura handia jarri behar du gaixoarekiko komunikazioan tratamenduari atxikipen egokia mantentzeko bukaera arte nahiz eta askotan gaixoak galera nabarmenak jasan.

GIBELEKO TRANSPLANTEA

CHBaren gibeleko gaixotasuna aurrera doanean, eta tratamendua ez baldin bada jaso edo ez badu erantzunik lortu, gaixotasuna desorekatu eta konplikazioak agertzen direnean gibeleko transplantea dago aukeran.

Hau da, hipertentsio portalaren seinaleren bat (barizetako odol jarioa, enzefalopatia, aszitisa), gibelaren funtzioaren eskasia, edota gibeleko minbizia edo sindrome hepatorrenala duten gaixoentzat.

Beste modu batean esanda, Child Pugh eskalan 7 puntu baino gehiago edota MELD sistemaz (gaixotasunaren larritasunaren neurketa modu bat da) 10 puntu baino gehiago azaltzen dituztenak, transplantea lortzeko bidean jarri behar dira lehenbailehen, bestelako kontraindikaziorik ez badute.

GIB eta CHBaz KOINFEKTATUEN EGOERA

GIBaz infektaturiko %30 CHBaz ere infektaturik dago gutxi gora behera, drogazaleen eta hemofilikoen artean %90era iritsiz.

Batera infektatu direnengan GIBak CHBak eragindako hepatitisa azkarrago bilakatzea eta fibrosia lasterrago eta erasokorrago bihurtzen du.

            Gaixo talde hau tratamendua hartzeko lehen mailako premiazkoa da, gaur egun gibeleko eskasiaz gehiago hiltzen baitira batera infektatutakoak GIBaren eragin zuzenaren bidez baino.

Tratamenduan zehar koinfektatuek alboko efektu gehiago eta larriagoak izaten dituzte, eta tratamenduaren aurreko erantzuna askoz ere gutxiagok lortzen dute; horrexegatik sarritan bertan behera uzten dute.

Erantzun egonkorra batez beste %45ak lortzen du, genotipoaren arabera, 2 eta 3 genotipodunak %60, eta 1 genotipodunak % 30ek soilik. Beraz hasi baino lehen sakonean aztertu beharreko erabakia da gaixo hauetan.

Botikak berberak dira: PegIF eta Ribabirina baina, edozein genotipo izanda ere, 48 astetan zehar jaso behar dute. Antirretrobiralak mantendu egiten dira lehendik beharrezko balituzte, kontuan harturik haietako batzuk ordeztu egin behar direla kontraindikaturik daudelako CHBaren tratamendupean.

GIBaren infekzioa edota IESA egonkor mantentzea eskatzen da baldintza bezala hasi baino lehen, 250-500 bitarteko CD4 zelula/mm3ko eta karga biral negatiboa izanik, ahal izanez gero.

ONDORIOAK

C hepatitisaren birusa 1989an ezagutu zenetik aurrerapen nabariak egin dira birusaren zinetika eta bereizgarritasunaz, gaixotasunaren bilakaeraz eta ondorioaz, baita diagnostikoa emateko teknikaz eta baita gaur egungo tratamenduen efikazia gehiena lortzeko ahaleginak eginez.

Bai orain eta, are gehiago, urte gutxi barru, C hepatitisa mundu mailako osasun arazo erraldoi bat bihurtuko da.

Nahiz eta gaixo askok infekzioa menperatzen duten, beste asko bidean gelditzen dira, tratamenduari erantzun gabe edota jasotzera iritsi gabe.

Etorkizuneko helburuak diagnostiko goiztiarra lortzea, gaurko tratamendua hobeto jasatea, merkeagotzea, erantzun hobeak lortzea eta birusaren zinetika hobeagoa ezagutzen den neurrian antibiral berriak kaleratzen dira, beste askoren artean.