Pediatra batek bere eguneroko lanean bi motatako tratu txarrekin egin dezake topo: kontsultaren arrazoia hori izatea, edo ohiko kontsulta batean umeak tratu txarrak jasaten dituelako arrastoak aurkitzea. Bi kasuetan, diag- nostikoaren prozesua hasi behar dugu, objektibotasunari eutsiz eta familiaren parte-hartzea sustatzen saiatuz.

Egin behar dugun lehenengo gauza, paziente guztiekin bezala, ebaluazio orokorra egitea da, eta, egonkor dagoela baieztatu ondoren, ebaluazioarekin jarrai dezakegu. Eman behar ditugun pausoak hauek dira:

HISTORIA KLINIKOA

• Elkarrizketak esperientzia nahikoa duen pertsonak egin behar ditu, bikoizten ez saiatuz. Hobe entrenamendua jaso badu.

• Erasoa non, noiz, nola eta noren aurrean gertatu zen jakitea garrantzitsua da.

• Hasierako elkarrizketa etxekoekin eta umearekin batera egin daiteke, eta egokiena gero banaka egitea da. Gurasoei baimena eskatu behar diegu umeari elkarrizketa pribatu bat egiteko, eta haien ezetza alarma-seinale moduan hartu behar dugu.

• Umearen elkarrizketa: bere adinerako egokia den hizkera erabili behar dugu. Bere hitzak eta aipatzen dituen izenak literalki idatzi behar dira. Jarrera, keinuak eta erakusten dituen sentimenduak aipatu behar dira.

• Familiako kide guztiak eta umearen zaintzan parte hartzen duten pertsona guztiak elkarrizketatu behar dira.

• Tratu txarrak sufritzeko arrisku-faktorerik ba ote dagoen ikertu behar da.

• Etxekoen arteko jokabideari erreparatu behar diogu.

MIAKETA FISIKOA

Beharrezkoak ez diren miaketak ekidin behar dira. Aurkitzen ditugun datuak kontatzen duten historiarekin eta umearen garapen psikomotorrarekin alderatu behar ditugu.

• Itxura orokorra: garbitasuna, arropa, nutrizio-egoera.

• Azal eta mukosen azterketa: lesioak zehaztasunez deskribatu behar dira (neurria, kolorea, itxura) eta, ahal izanez gero, argazkiak egin behar dizkiegu (zentimetroa erabili erreferentzia moduan). Hurrengo hauek tratu txarren susmagarri dira:

- Ubeldurak:

• Lokalizazioa: traumatismorako ohikoak ez diren tokiak (“zigor tokiak”). Lesio anizkunak.

• Morfologia: objektu baten itxura sumatzea, eboluzio-fase ezberdineko ubeldurak.

- Erredurak:

• Lokalizazioa: toki estaliak edo zigor tokiak.

• Morfologia: ertz garbiak, zipriztin-lesiorik eza, sakontasun homogeneoa, orokorrean 2. edo 3. graduko erredurak, eskularru/galtzerdi itxura edo objektu baten itxura.

• Laguntza medikoa eskatzeko atzerapena.

- Hozkadak: letaginen arteko distantzia 3 cm baino gehiago denean, heldu batek egin duela adierazten du.

• Miaketa muskulo-eskeletikoa: hezurren deformidadeak edo hezurren haustura berri edo zaharren zeinuak bilatu behar dira.

• Miaketa orokorra: haztapen abdominala (kontu handia eduki behar dugu abdomen barruko lesioak azaleko ubeldura gabe gertatu ohi direlako). Tratu txarrak daudenean, errai hutsen lesioak gertatzen dira (traumatismo akzidentaletan, berriz, errai solidoetan). Alde genitalean eta uzkian miatu behar da. Beste lesio susmagarri batzuk: alopezia, hortz-falta, erretinako hemorragiak, txarto zaindutako ekzema edo pixoihaleko eritemak.

• Miaketa neurologikoa: fokalitate neurologiko edo garapen psikomotorraren atzerapenaren zeinuak bilatu behar dira.

MIAKETA OSAGARRIAK

• Hematimetria plaketa zenbaketarekin eta koagulazioa: azalean jatorri susmagarriko lesio hemorragikoak ikusten ditugunean.

• Biokimika: ionograma, gibeleko probak, CPK, metabolismo ferrikoa.

• Gernu analisia eta sedimentua: traumatismo abdominala, deshidratazioa edo giltzurrunaren akats akutua dagoenean, hematuriarik badagoen ikusteko. Hemorragia subdurala baldin badago, azido organikoak bilatuko ditugu gernuan.

• Toxiko eta medikamentuen detekzioa odol eta/edo gernuan: kontzientzia-mailan aldaketak daudenean.

• Begi-hondoa: oftalmologoak egin behar du. Bi urte baino gutxiago duten ume guztietan eskatuko dugu.

• Erradiologia:

• Erradiografia espezifikoa: lesio akutu edo kronikoa susmatzen den
tokikoa.

• Hezur-seriea: Burezurreko aurretik atzerako eta alboko erradiogra- fia, bizkarrezur lunbar eta zerbikala (albokoa), goiko eta beheko gorputz-adarrak (aurretik atzerakoa), toraxa (aurretik atzerakoa eta albokoa) eta pelbisa. Bi urte baino gutxiagoko umeetan, hezurre- ko-haustura larri edo zabaletan edo tratu txarrak jasan dituen kasu batean, bi urte baino gutxiagoko bizilagunena ere eskatu behar da.

• Burezurreko kontraste gabeko TCa: lesio ohikoena hemorragia subdurala da. Kasu hauetan egin behar da:

- 24 hilabete baino gehiagoko umeak:

• Burezurreko traumatismo ez-akzidentala jasan dutela susmatzen dugunean, sintoma edo zeinu neurologikoak edo konbultsioak dituztenean (beste aurkikuntza fisikoekin batera edo ez).

• Historiarekin loturarik ez duen toraxeko eta/edo abdome- neko edo pelbiseko lesioa.

- 24 hilabete edo gutxiagoko umeak:

• Burezurreko traumatismo ez-akzidentala jasan dutela susmatzen dugunean, sintoma edo zeinu neurologikoak izan edo ez izan.

• “Arrisku handiko” umeetan: saihetseko hausturak, haustura anizkunak, aurpegiko lesioak edo 6 hilabete baino gutxiagoko umeak.

• Historiarekin loturarik ez duen toraxeko eta/edo abdomeneko edo pelbiseko lesioa.

• TC/ekografia abdominala: erraietako lesioa susmatzen bada.

Laburpen gisa: bi urte baino gutxiagoko umeetan tratu txar fisikoa sus- matzen denean, hezur-seriea, burezurreko TC eta begi-hondoa egin behar dira. Bi urte baino gehiagoko umeetan anamnesia eta aurkipen fisikoen araberako probak egingo dira.

Tratu txarra dagoela susmatzen dugunean, etxe horretan beste umerik ba dagoen jakin behar dugu, eta hurrengo 24 orduetan ebaluazio bat egin behar diegu.

Egin beharreko ikerkuntzak egin ondoren, jakinarazpen orria bete behar da, eta, bertan, aurkitutako datuak, umearen identifikazio-datuak eta medikuarenak idatziko ditugu. Umea nora doan ere adierazi behar da.

Diagnostikoaren prozesu guztia egin ondoren, oso garrantzitsua da beste zerbitzuekin harremanetan jartzea eta umearen babesa ziurtatzea. Orokorrean, hiru motatako egoerak izan ditzakegu:

• A. Tratu txarren kasu larria edo oso susmagarria: umearen segur- tasuna ziurtatu behar da, ospitalean ingresatuz edo Harrera Zentro batera bidaliz. Diagnostikoa baieztatu edo sendotzeko beharrezkoak diren proba osagarriak egingo ditugu, eta tratamendu aproposa jarriko dugu.

Kasua modu urgentean Gizarte Zerbitzuei eta agintari judizialei jakinarazi behar zaie (telefono bidez eta era idatzian). Umearen ohiko pediatra ez baldin bagara, lehen mailako pediatrarekin jarri behar dugu harremanetan.

• B. Tratu txarren kasu ez larria, zalantzazkoa edo susmagarria: Umeak lesio fisiko garrantzitsurik ez badu eta bere segurtasuna ber- matu badezakegu, etxera bidal dezakegu. Ezin badugu ziurtatu bere segurtasuna, ospitalean ingresatuko dugu edo Harrera Zentro batera bidaliko dugu.

Kasua Gizarte Zerbitzuei jakinarazi behar diegu, eta bere lehen mailako pediatrarekin jarri behar dugu harremanetan (gu ez bagara). Jakinarazpen judiziala atzeratu ahal dugu segimendu egoki bat egin arte.

• C. Jarrera arduragabea eta tratu txar edo abandonu emozionala: Lehen mailako pediatrari eta Gizarte Zerbitzuei jakinaraziko diegu. Kasuaren larritasunaren arabera, ingresu ospitalarioa edo Harrera Zentro batera bidaltzea pentsatuko dugu, eta jakinarazpen judiziala orduantxe edo geroago egin dezakegu.

BIBLIOGRAFIA

Sánchez Etxaniz J. El niño maltratado. Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2. argitalpena. Madril: Ergon; 2011. 820.- 828. or.

Maguire S. Which injuries may indicate child abuse? Arch Dis Child Educ Pract 2010; 95: 170-177.

American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Suspected physical abuse child. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCrite- ria/Diagnostic/SuspectedPhysicalAbuseChild.pdf .

Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, et al. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child 2010; 95: 214.

American Academy of Pediatrics. Section of Radiology. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Pediatrics 2009; 123 (5): 1430-1435.

Kellogg ND and Committee on Child Abuse and Neglect of American Academy of Pediatrics. Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. Pediatrics 2007; 119 (6): 1232-1241.