Osakidetzan Lehen Mailako Unitateetan lan egiten dugun erizainon lana kuantitatiboki baloratu izan da beti. Horretarako, arazo kronikoak zituzten pertsonekin PAP (Plan de Actividad Programada, espainieraz) izeneko ekintza batzuk bete behar genituen. Ekintza horiek Osakidetzak ezarri zituen galdetegi edo formulario batzuk sortuz.

Azpiko irudian ikus daiteke pertsona diabetikoekin betetzeko prestatutako formularioaren zati bat.

Formulario horietan, datu klinikoetatik (tentsioa, altuera, pisua, etab.etik) aparte osasun-hezkuntzarekin erlazioa izan dezaketen aspektuak agertzen dira. Irudian ikus daiteken bezala, formularioekin lortzen den informazioa hau da: osasun-hezkuntza egina dagoen ala ez jakitea edota osasun-hezkuntza behar duen ala ez. Inongo momentutan ez da ebaluatzen eginiko osasun-hezkuntzaren kalitaterik. Gehienez jota, aipamenak egin daitezke taularen atal batean, baina ez da kontuan izaten erizainen lana ebaluatzeko garaian.

Hori dela eta, erizaintzak gaixo kronikoengan egiten duen hezkuntza-lana, kontsulta edota gaixoaren etxera mugatu eta mugatzen dugu egiten duguna, taula batek dituen erregistroak betetzera murriztuz.

Pentsatuko duzuenez, lana egiteko modu horrek erizainok arazo kronikoak dituzten pertsonekin egin genezaken lana erabat murriztu zuen eta paziente horiekin egiten genuen lana aipatutako formularioak betetzera mugatzen zen, kalitatezko osasun-hezkuntza eskaintzeari garrantzia eman beharrean soilik datuak betetzeari garrantzia emanez eta eguneroko lana oso monotonoa eta mekanikoa bihurtuz. Horrek guztiak, erizainon motibazioan ere eragina izan zuen eta gure lana kontsultetara etortzen ziren edota etxeetan zeuden pazienteei zuzenduta zegoen.

Orain arteko guztia hitz gutxitan laburtu daiteke: helburu eta datuak betetzera bultzatzen gaituen sistema batean egiten dugu lana, horretarako behar dugun denbora eta hezkuntza kontuan izan gabe, datu horiek gure lanaren etekinaren ordaintzat hartzen dira-eta.

Hori guztia adibide erraz batekin ulertu daiteke: demagun bi kontsulta ezberdinetan bi erizain ditugula.

- A erizainak gaixo kronikoen inguruko sentsibilitate berezia dauka eta paziente bakoitzak bere gaixotasunaren autozainketa eta hezkuntzaren ingurukoak lantzen ditu, kontsulta bakoitzean pazienteak egiten dituen zainketa egokiak indartuz eta hain egokiak ez direnak aldatzen saiatuz. Behin kontsulta amaitu denean, A erizainak pazientearekin landutako aspektuak bete beharreko taula betez azaltzen ditu, eta.gehienetan hamar minutu baino gehiago emango ditu lan horretan.

-   B erizaina taula betetzera mugatzen da soilik, bertan dauden formularioei erantzunez eta kontsulta hamar minutu baino gutxiagoan amaituz.

Argi dago A eta B erizainek pazienteekin egiten duten lana oso ezberdina dela eta ziurrenik denok A motako erizain bat nahiko genuke, baina tamalez, baloratzen den “emaitza kuantitatiboei” dagokionez biek lan bera egiten dute. Urtearen amaieran, beti ere taulan azaltzen diren datuak betez gero, bi erizainek puntuazio bera jasoko dute.

Goian azaldutakoa gutxi ez bada, azken urteotan erizainon kontsultetara etortzen den paziente kronikoen kopurua jaitsi egin da, etxeetan dauden gaixo kronikoen kopurua egonkor mantendu den bitartean. Jaitsiera hori errezeta elektronikoaren ezarpenarekin batera gertatu da. Izan ere, errezeta elektronikoa ezarri aurretik, paziente kroniko asko errezeta kronikoak jaso behar zituztelako etortzen baitziren erizainon kontsultetara.

Beasainen eta ESI Goierri Urola Garaiko beste Lehen Mailako Unitateetan 2011. urtearen amaieran egoeraren analisia egin genuen: alde batetik gure kontsultetara etortzen diren paziente kronikoen kopurua jaitsi egin zen eta, bestetik, etortzen ziren paziente kronikoekin egiten zen osasun-hezkuntza formulario batzuk betetzera mugatzen zen; analisia, beraz, ez zen oso “baikorra” izan.

2009. urtetik aurrera Osakidetzatik nahiz Osakidetza barruko erakundeetako Zuzendaritza ezberdinetatik ikuspuntu berri bat ematen hasi zitzaion erizaintzari, orduko Osasun Kontseilari zen Rafael Bengoak burututako “Euskadiko Kronikotasun Estrategia” oinarritzat hartuz, besteak beste. Estrategia honetatik proiektu ezberdinak atera ziren, horien artean: errezeta elektronikoa, paziente aktiboa, biztanleriaren estratifikazioa, atentzio kliniko integratuak, gaixotasun aniztun pazientearen proiektua (eta honen barruan erizaintzaren eskumen aurreratuak), lankidetza sozio-sanitarioa, etab.

Proiektu horietako askok gure gain ere eragina izan zuten, 2010ean sortu berria zen Goierri Urola Garaia ESI erakundean batez ere atentzio kliniko integratuekin erlazionatutako proiektuak martxan jarriz.

2011. urtean egindako hausnarketa ezkorraren ondoren, Lehen Mailako Unitateetan ditugun paziente kronikoen osasun-egoera hobetzeko zer egin genezaken pentsatzen hasi ginen. Kontsultaren barruan eta kontsultaren kanpoan egin genezakeena aztertu genuen eta Osasun Hezkuntza hobetzeko ekimen hauek antolatu genituen:

Kontsultaren barruan

Beasaingo Lehen Mailako Unitatean Bizi Osasungarria Preskribatu izeneko programan lanean ari ginenez, programa horrek arazo kronikoak zituzten pazienteekin lana egiteko eskaintzen zizkigun aukerak aprobetxatzea erabaki genuen.

Programa horren helburu nagusia zen Beasaingo Lehen Mailako Unitateko pazienteek zituzten ohitura ez-osasungarriak aldatzea, ohitura osasungarriak bereganatu zitzaten. Programa asko laburtuz, ekimen batzuk aipatuko ditut: osasun-zentrora etortzen diren pertsonei bere ohituren (elikadura, aktibitate fisikoa eta tabakoaren) inguruko inkesta bat betetzea eskatzen zaie. Programa horri begira, gure sistema elektronikoan dugun programa bati esker, pertsona horrek ohitura osasungarriak izateko bere bizitzan egin beharko lituzkeen aldaketa kuantifikatuak azaltzen dira. Aldaketa horiek aurrean ditugunean, pertsonarekin aldaketa horiek lortzeko eman beharreko pausoak eta pauso horien ebaluazioa egiteko epeak adostu egiten dira, kronograma bat ezarriz. Ebaluazioa egiten den egun bakoitzean pertsonak hasieran betetako inkesta berriro betetzen du eta aldaketa-plana eguneratu egiten da.

Kontsultatik kanpo

Diabetikoen talde-hezkuntza

2012an Goierri Urola Garaia ESIko Erizaintza Zuzendaritzak proposamen hau luzatu zigun: II motako diabetesa duten gaixoekin talde bat osatzea eta taldeari osasun-hezkuntza ematea. Proposamen horrekin ate berri bat ireki zitzaigun: taldeei osasun-hezkuntza emateko aukera, hain zuzen ere. Lehen Mailako Unitateetako hainbat erizainek talde-hezkuntzari buruzko trebakuntza jaso zuten eta diabetesa zuten pazienteen talde bati lehen aldiz osasun-hezkuntza eman zitzaion Beasainen.

Lehen Mailako Unitateko erizainek beraien kupoetako pazienteak aukeratu zituzten talde-hezkuntza eskaintzeko, talde motibatu bat sortzeko helburuarekin. Guztira dozena bat paziente etorri ziren eta talde-hezkuntza bi ordutako hiru saiotan banatu zen: lehen saioan gaixotasunari buruzko argibideak azaldu zitzaizkien, bigarrenean jarraitu beharreko ohitura osasungarriak eta oinen zainketa, eta hirugarren saioan gaixotasunarekin erlazionatutako arazoak.

Pazienteengandik jasotako erantzuna oso ona eta aberasgarria izan zen, eta hezkuntzari buruz egin zuten balorazioa ere oso positiboa izan zen. Taldean parte hartu zuten erizainen esperientzia ere oso aberasgarria izan zen. Kontsultetatik kanpo irteten ginen lehen aldia zen eta gure lan-ohituretatik kanpoko esperientzia zela kontuan izanda, esperientzia berri hori beste osasun-asalduak dituzte pertsonetara zuzentzea pentsatu genuen.

Aktibitate fisikorako talde-hezkuntza

Diabetesa duten pertsonekin izandako “arrakastaren" ondoren mugitzeko ohiturarik ez duten paziente kronikoei aktibitate fisikoa lantzeko tailerra eskaini genien.

Tailer hori hiru saiotan banatu genuen: lehen saioan ariketa fisikoa egitearen onurak azaldu ziren. Bigarren eta hirugarren saioan, aldiz, etxean bertan egin daitezkeen ariketa eta luzaketa ezberdinak azaldu eta egin ziren. Tailer horrek ere arrakasta handia izan zuen eta urtean zehar lau tailer egin genituen.

Tabakoa uzteko talde-terapia

Erretzaileei taldean osasun-hezkuntza emateko, gai horretan aditua den mediku baten laguntza izan genuen (berak ere gure osasun-zentroan egiten du lan). Tailerra lau saiotan banatu zen hiru, fase landuz: prestaketa-fasea (lehen bi saioetan), tabakoa uzteko fasea (hirugarren saiotik atzera) eta mantenimendua eta tabakoan berriro ez erortzeko fasea (laugarren saioan). Ondoren telefonoz harremanetan jarri ginen taldea osatu zutenekin. Talde horretara ere dozena bat pertsona etorri ziren. Mediku adituak farmakologiarekin zerikusia zuena landu zuen eta beste guztia erizainek eman zuten. Guztira bi tailer egin dira eta bertara joandako pertsonen % 70ak erretzeari utzi dio.

Elikadura osasungarriari buruzko tailerra

Elikadura osasungarriari buruzko tailerra Segura herrian antolatu genuen; 10 pertsonek osatu zuten taldea. Tailerrak hiru eguneko iraupena izan zuen eta bertan mantenugai ezberdinak aztertu eta elikaduran hartu beharreko proportzioen inguruko irizpideak eman ziren, azken saioan norberak dieta orekatu bat modu errazean nola egin jakiteko tresnak ere emanez.

Aipatutako taldeetan osasun-hezkuntza emateaz gain, arazo kronikoak ez dituzten pertsonei zuzendutako beste tailer batzuk ere antolatu ditugu, hala nola, gaixo kronikoen zaintzaileei zuzendutakoa, eskoletako irakasleei nahiz ikasleei zuzendutakoa, haurdun dauden emakumeei zuzendutakoa, etab.

Osasun Publikoko teknikarien laguntzarekin gure inguruan ditugun baliabide sozial eta komunitarioetara ere hurbildu gara, osasun-hezkuntzarako bide berriak eraikiz: Lehen Mailako Unitateko eskoletako arduradunekin, udaletxeko ongizate sozialeko langileekin, inguruko enpresetako mediku-zerbitzuekin eta jubilatu-elkartearekin, besteak beste.

2011. 2011. urtean hasi eta gaur arte izandako esperientzia motz horrek Lehen Mailako Arretan osasun-hezkuntzak duen garrantzia gogorarazi digu. Denbora-epe horretan hainbat tirabira sortu dira, bidea ez da erraza izan, gure abiapuntua ez baitzen oso baikorra eta gure lanean “herdoilduak” baikeunden.

Argi daukagu egindako tailerrekin jarraitu behar dugula, eta tailer berriak martxan jartzeko asmoa ere badugu, hala nola, depresioa duten gaixoentzat talde-terapiak, inhalagailuen talde-tailerrak, etxeetan dauden kronikoen zainketen inguruko tailerrak. etab.

Lehen aipatu dudan eran, gure kontsultetara etortzen den paziente kronikoen kopurua jaitsi egin da. Hori zuzentzeko asmoarekin, 2013ko urrian Beasaingo Lehen Mailako Unitatean, Diabetesa, BGBK (biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa), HTA (Hipertentsio Arteriala) eta Hiperlipidemia duten pazienteen telefono mugikorra lortu dugu eta, Lehen Mailako Unitateko administrarien laguntzarekin, erizainarekin hitzordu bat banaka izateko aukera ematen ari gara, ‘galdu’ ditugun paziente kroniko horiek ‘berreskuratu’ nahian.

Bestalde paziente kronikoen inguruan bi talde sortu ditugu: Diabetikoen atentziorako taldea eta etxeetako nahiz gaixotasun anitzeko paziente kronikoen taldea. Bi talde horiek izango dira Unitatearen dinamizatzaileak.

Komunitate eta gizarte-mailan egindako loturak sendotu nahi ditugu, koordinazio-lanak adostu eta denok batera alde berera joan beharrean gaude.

Aipatutako guztia oso positiboa izan arren, gure ebaluaziorako sistemak ez du aldaketarik izan; emaitzetara eta datuetara zuzendutako sistema berdina izaten jarraitzen du, honelako proiektuetarako denbora eta gogo handia eskaintzen ari diren profesionalen motibazioaren kalterako, ez baitute beraien esfortzua behar den moduan baloratua sentitzen.

Dena den, hemen azaldutako guztia posible izateko, lantaldean lana egiteko espiritua sendotu egin behar da, eta nahiz eta hori oinarrizkoa iruditu, gehienetan proiektu asko aurrera ez ateratzearen gakoa hori izaten da. Gai hori lantzeko ere Beasaingo Lehen Mailako Unitatean talde bat sortu dugu.

Taldean osasun-hezkuntza emanez biztanleriak onura garrantzitsuak lor ditzake. Osasun-sistemak ere kontuan izan beharko luke hori, eta ebaluazio-sistema egokiak ezarri.

05_Gaixotasun kronikoen Osasun Hezkuntza.pptx