Egungo gizartean, heriotza eta desgaitasuna eragiten dituzten gaixotasunetako asko¹, bizi- ohitura txarrekin lotuta daude. Sedentarismoa, dieta desegokiak eta tabako edo alkoholaren kontsumoa bihotzeko gaixotasunekin erlazionatzen dira, hipertentsio arteriala, arteriopatia periferikoa, iktusak, obesitatea, 2 motako diabetesa, minbizi-mota batzuk eta biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoarekin, besteak beste.

60ko hamarkadan, Europa eta Estatu Batuetako hainbat ospitaletan, bihotzekoa jasandako gaixoen mobilizazio goiztiarra martxan jarri zenetik, nabarmen handitu da ariketa fisikoak gaixotasun horietako askoren tratamenduan duen aplikazioaren inguruko informazio zientifikoa. “Zibilizazioaren gaixotasun” horien arrazoietako bat, mugimendu-falta izaten da sarritan, eta azkenaldian argitaratutako hainbat lanek erakusten dutenez, ariketa fisikoa tresna terapeutiko garrantzitsua da gaixotasun hauek saihesteko. “Ariketa medikamentua da” lema esandakoaren erakusle garbia da. Are gehiago, zenbait ikerketaren arabera, gaixotasun batzuen kasuan, ariketa fisikoa egitea medikamentuak hartzea bezain garrantzitsua da² .

Kujalak³ 2006an, gaixotasunen terapietan aplikatzeko ariketa fisikoaren mota ezberdinak bereizi zituen: 1) Entrenamendu orokorra. Ondorio sistemikoak dituzten entrenamendu aerobikoari eta indarraren entrenamenduari dagokiona. 2) Entrenamendu espezifikoa. Mina tratatzeko, gorputz-atal jakin bat indartu edo mugikortasuna handiagotzeko; esaterako, gerriko mina dutenen kasuetan edo sindrome subakromialetan erabiltzeko. Tratamendu baten inguruko galdera baten ebidentzia-maila gorena errebisio sistematikoen bidez frogatzen da. Esandako guztia kontuan hartuta, gure helburua ariketa fisikoak hainbat gaixotasun kronikoren tratamenduan dituen efektuen inguruko errebisio sistematiko onenak bilatzea izan da. Horretarako, entrenamendu aerobikoan eta indarraren entrenamenduan zentratu gara, haien efektu sistemikoak direla-eta; lan hauetatik atera dugu zein entrenamendu-preskripzio mota erabili zen jatorrizko ikerketetan.

Gaixotasun koronarioa

Ariketa fisikoa egite hutsak, gaixotasun koronarioa duten gaixoen hilkortasuna gutxitzen du, alde batera utzita dietak, portaera-terapiak eta bestelako estrategia batzuk egiten dituzten edo ez⁴.

Errebisio sistematiko onenetan^4-6-6 dauden saiakuntza klinikoek ariketa aerobikoen mota ezberdinak erabili izan zituzten (korrika egitea, oinez ibiltzea, bizikleta, bizikleta estatikoa, arraun-ergometroa, eskailerak igotzea), mugikortasun artikularreko ariketekin konbinatuta edo konbinatu gabe, modu jarraian, tartekatuta edo zirkuituetan. Intentsitateari dagokionez, gehienezko oxigeno-kontsumoaren (VO₂max) % 50-85 artekoa izan zen. Entrenamenduen kopurua asteko 90 eta 180 minutu bitartekoa izan zen, nahiz eta saiakuntza kliniko batean, astean 600 minutu egitearen eraginkortasuna frogatu zen; egunean 2 ordu ariketa aerobikoak egiten, gehienezko bihotz-maiztasunaren (BMmax) % 85ean, astean 5 egunez⁷.

Errebisio sistematiko horietan bildutako saiakuntza klinikoen artetik hiruk bakarrik frogatu zituzten indarra entrenatzearen efektuak, eta beti ariketa aerobikoarekin konbinatuta.

Bihotz-gutxiegitasuna

Ariketa fisikoak ez du ez handiagotzen ez txikiagotzen edozein kausagatik ematen den hilkortasuna, bihotz-gutxiagotasuna duten pazienteengan; gutxiagotu egiten ditu bihotzeko akatsengatik ematen diren ingresuak eta gaixoen bizi-kalitatea hobetzen du^8;9.

Ariketarik erabiliena zikloergometroaren gaineko ariketa aerobikoa izan zen. Hala ere, bost saiakuntza klinikok indarra eta ariketa aerobikoa konbinatzen duten entrenamendu mistoen efektuak frogatu zituzten. Edozein motatako programak probatu izan ziren, batzuk gainbegiratuak eta beste batzuk ez, bihotzeko errehabilitazio osoko programetan barne hartutakoak zein ez. Intentsitatea BMmax-aren % 40aren eta VO₂max-aren % 85aren artekoa izan zen. Maiztasuna astean 2-7 egunen artekoa izan zen, saioko 20-600 minutu bitartekoa. Errebisio sistematiko batzuek erakutsi zuten, klinikoki egonkor zeuden zenbait pazienteren VO₂max hobetu egiten zela entrenamendu tartekatu gogorraren bidez, intentsitate baxuagoko entrenamendu aerobikoarekin alderatuz gero^10;11.

Zenbait errebisio sistematikok eta gidek inspirazio-muskuluen entrenamendua gomendatu zuten bihotz-gutxiagotasuna duten pazienteentzako, batez ere, oso egoera fisiko txarrean zeuden horientzako edo gehienezko arnasa hartzeko presio (PImax) baxua zutenentzako^12-14.

Hipertentsio arteriala

Errebisio sistematiko onenen artean aukeratu ditugun saiakuntza klinikoetatik batek berak ere ez zuen hilkortasun-daturik eman. Probatutako ariketak oso ezberdinak izan ziren.

Lee et al.-en¹⁵ errebisio sistematikoak oinez ibiltzea bakarrik frogatzen zuten ikerketak barne hartu zituen; erritmo eroso batetik % 86ko VO2max-rainoko intentsitatea zutenak, 10etik 60ra minuturainokoak eta astean 2tik 7 egunerakoak. Oinez ibiltzeak tentsio arterial sistolikoa (TAS) 5,2-11 mm Hg artean eta tentsio arterial diastolikoa (TAD) 3,8-7,7 mm Hg artean gutxiagotzen zuela frogatu zuten. Ikerketen ia herena emakumezkoen artean bakarrik egin ziren.

Dickinson et al.-ek¹⁶ 21 saiakuntza kliniko sartu zituzten haien errebisioan, eta horietan ariketa aerobikoen mota ezberdinak (oinez azkar ibiltzea, jogging-a, bizikleta) ikertzen zituzten, 30-60 minutu artean, 3-5 aldiz astean. TAS 6,1 mm Hg jaitsi zen eta TAD 3,1 mm Hg.

Cornelissen et al.-ek¹⁷, berriz, 93 saiakuntza kliniko aukeratu zituzten, horietako 59k entrenamendu aerobikoa baino ez zuten erabiltzen, 13k indar dinamikoko entrenamendua, 5ek entrenamendu konbinatua eta 4k indar isometrikoko entrenamendua. Ikerketa beraren barneko hamabi saiakuntza klinikok, esku-hartze ezberdinak izan zituzten. Aurreikus zitekeenez, esku hartzeko mota asko zeuden, % 35 eta % 95eko VO2max-ko intentsitatea entrenamendu aerobikorako, eta % 30-100 arteko gehienezko errepikapen batekoa (1 RM) indar dinamikorako, maiztasuna astean 1-7 saiokoa izanik. Entrenamendu aerobikoak tentsio arteriala jaitsi zuen Dickinson et al.-en¹⁶ errebisio sistematikoaren modu antzekoan, eta indarraren entrenamenduak TAS 3,9 mm Hg jaitsi zuen eta TAD berriz, 6,1 mm Hg.

Errebisio sistematiko horietan zeuden saiakuntza klinikoetatik hiruk indar isometrikoak tentsio arterialean zituen efektuak aztertu zituzten. Horretarako, atzapar ariketak egin zituzten % 30-40 1 RMtiko intentsitatearekin: esku bakoitzarekin, 2 minutuko 4 serie, minutu bateko errekuperazioarekin, astean bi edo hiru aldiz^18-20. Deigarria da, ariketa hori bakarrik eginez, TAS batez beste 13,5 mm Hg jaistea lortu zutela eta TAD 6,1 mm Hg.

Aldizkako klaudikazioa

Aukeratutako errebisio sistematikoek ez zuten heriotza-daturik eman eta ezta gertaera kardiobaskular edo anputazioen daturik ere^21;22. Ariketa fisiko gainbegiratuak angioplastia transluminal perkutanea delakoak bezainbeste hobetu zuen, bai minik gabe egindako distantzia, eta baita egindako gehienezko distantzia ere. Ariketa fisiko gainbegiratua gainbegiratu gabekoa baino hobea izan zen minik gabe egindako distantzia hobetzean zein egindako gehienezko distantziarenean²³.

Watson et al.²¹ eta Frans et al.-ek²¹² ebaluatutako ariketa-motak anitzak izan ziren: indarra, oinez ibiltzea, bizikletan ibiltzea, beso eta hanketako ariketak. Ariketa horien intentsitatea ez zen zehaztu. Denek proposatu zituzten, gutxienez, asteko 2 saio, 30-120 minutukoa bakoitza, eta bat izan ezik beste guztiak programa gainbegiratuak izan ziren.

Saiakuntza kliniko batzuetan, baita gaur egun egiten ari diren ikerketetan ere, zintan oinez ibiltzea erabiltzen dute, 3,5 km/h abiaduran hasi eta abiadura edo malda handituz. Min handia sumatzen hastean abiadura eta malda murrizten dira eta 30 minutuko serieak egiten dira astean bitan^24;25.

Iktusa

Iktusa izan duten pazienteengan ez da hilkortasuna handitzen ariketa fisikoa egiteagatik. Paziente hauek erresistentzia lantzen dutenean, martxa-abiadura, sei minutuko probako distantzia eta Berg-en orekaren eskalako emaitzak hobetzen dituzte. Indarraren entrenamendu isolatuaren datuak aldiz, eskasak dira²⁶.

Azterketa horietan dauden saiakuntza klinikoetan erabilitako entrenamendu aerobikoa atsedenean, 20 pultsazio baino gehiagoko bihotz-maiztasunetik (HR) hasitako intentsitatearekin egin zen, % 80ko BMmax teorikoraino; 7-60 minutu bitarteko iraupenezko 2-5 saiorekin astean.

Ada et al.-en²⁷ 2006ko ikerketak argitu zuen, iktusa izandako pazienteetan espastikotasuna ez zela handitzen indarraren entrenamenduaren bidez.

Obesitatea

Aukeratutako errebisio sistematikoetako^28;29 jatorrizko ikerketetan, normalean erabilitako protokoloak indar-entrenamendu progresiboa eta aerobikoa konbinatzen zituzten. Entrenamendu aerobikorako, ikerketa gehienek zikloergometroa, korrika egitea eta aire zabalean nahiz zintan ibiltzea erabili zuten, eta zenbaitek baita eskailerak igotzea edo ur-jogging-a ere. Intentsitatea BMmax-aren % 60ekoa izan zen, 10 minututik 90erako saioekin (aldizkako entrenamenduen kasuetan), astean 2tik 5era aldiz. Indarraren entrenamendua, % 65ean hasten zen normalean, 1 RMko % 85erarte progresiboki igoz, 1-3 serie eginez, 8-12 errepikapenekin, 6-9 ariketa, astean 3 egunetan. Protokolo guztiak gainbegiratuak izan ziren. Entrenamendu horrek egunero 400-1.000 kcal arteko kaloria-murrizketa ekarri zien. Gainera, hobekuntza nabariak eragin zituen gorputz-konposizioan, egoera fisikoan eta arrisku-faktore kardiobaskularretan, baita gorputzaren pisua jaitsi ez zuten pazienteen kasuan ere.

Bada net-work meta-analysis motako errebisio sistematiko bat, zeinaren arabera, indarraren entrenamendua ariketa aerobikoa baino eraginkorragoa den mota honetako pazienteengan, bai gorputzaren pisuaren jaitsieran eta baita sabelaldearen perimetroaren estutzean ere³⁰.

Minbizia

Ariketa fisikoak minbizia duten gaixoen nekea gutxiagotu eta haien bizi-kalitatea hobetzen du, baita tratamendua modu aktiboan jasotzen ari direnean ere. Hala ere, emaitza hauek kontu handiz aztertu behar dira, ariketa programen heterogeneotasuna dela-eta^31;32.

Tratamendu aktiboa gainditu duten pazienteengan ariketa-programa oso ezberdinak erabili izan dira: indarraren entrenamendua aerobikoarekin konbinatuta edo konbinatu gabe (oinez ibiltzea edo bizikleta), luzaketak, yoga, Qigong-a eta Tai Chi-a, bai taldean eta baita bakarka ere, erakunderen batean nahiz etxean. Intentsitateak oso desberdinak izan ziren, % 40ko BMmax-etik % 80ko VO2max-eraino edo Borg-en eskalako 11tik 15 puntura, entrenamendu aerobikoaren kasuan; eta 1 RMko % 25etik % 70era arte, progresiboki, indarrezko ariketen kasuan; 20-90 minutuko saioak eginez, astean behin edo eguneroko maiztasunarekin³¹.

Tratamendua jaso bitartean, entrenamendu aerobikoa (oinez ibiltzea edo bizikleta), indarrarena, mistoa, luzaketak, yoga eta Qigong-a erabili izan dituzte. Programa gehienak bakarkakoak eta gainbegiratuak izan ziren. Autoreen arabera, intentsitatea VO2max-a % 40-100 artean egon zen, BMmax teorikoaren % 55etik % 85era, edo Borg-en eskalan 11tik 15era. Saio bakoitzaren luzera 10 minututik 90 minutu artekoa izan zen eta maiztasuna astean 1-7 saio bitartekoa. Indarraren entrenamendurako 1 RMko % 60tik % 70erako intentsitatea erabili izan zen, Borg-en eskalan 14tik 16ra, 8tik 10erako errepikapenezko 2 serierekin³².

Minbizia duten pazienteekin, garrantzitsua da kontuan izatea, beste edozeinekin hartu behar diren neurriez gain, arreta bereziagoko beste batzuk ere hartu behar direla ariketa fisikoa egiteko garaian³³.

Artrosia

Artrosia oztopo garrantzitsua da askotan ariketa terapeutikorako, sortzen duen mina dela-eta. Gaixo hauentzako, uretako ariketak ikertu izan dira aukera posible bezala³⁴. Errebisio sistematiko baten autoreen arabera, ariketa-mota horiek lehen mailako aukera terapeutikotzat jo beharko lirateke, artrosidun gaixoengan sortzen duten bizi-kalitatearen hobetzea dela eta. Izan ere, mina arintzen dute eta funtzio fisikoa eta zurruntasuna hobetzen.

Erabili izan diren protokoloak askotarikoak izan dira. Igerilekuetan egin izan dira ariketak, sakonera aldakorretan, 0,94-1,3 m-ko sakoneretan eta 28-34°C bitarteko tenperaturatan. Ariketa aerobikoak, indarra lantzekoak, malgutasuna lantzekoak, artikulazioen mugimendu- mailakoak eta orekari dagokionak egin izan dira. Intentsitate-datuak ematen dituzten ikerketek BMmax-aren % 65ean egin zuten lan, Borg-en CR-10 eskalan 3 edo 4 puntuetan. Hamarretik hogeirako errepikapenezko 2tik 5era serie egin zituzten, 45-60 minutuko saioetan, astean 2 edo 3 aldiz.

Ameriketako kirol-medikuntzako elkargoaren ariketa fisikoaren balorazio eta preskripziorako gidan³³, gaixotasun kronikoen zerrenda luze batentzako ariketa fisikoen protokoloak aurki ditzakegu. Hala ere, praktika klinikoan, sailkapen hori artifizial samarra gertatzen da, pazienteek, gehienetan, patologia bat baino gehiago izan ohi dutelako. Beraz, ariketen preskripzioa baldintzatzen duena, ariketa-mota ezberdinetan pazienteak duen esfortzu- gaitasuna da, baita haren mugak, gustuak eta eskura duen entrenamendu-mota ere. Parametro guztiak kontuan hartuta bakarrik lortuko dugu gaixotasunak dituzten pazienteek agindutako programak bizitzan denbora luzeagoan zehar mantendu ahal izatea, eta hori da ariketadun terapiaren erronketako bat.

Tratamendu-mota hau dosifikatu ahal izateko, funtsezkoa da lehenik eta behin, pazientearen egoera fisikoaren balorazio bat egitea, hala erresistentziari nola indarrari dagokionez. Baina, medikuen prestakuntza akademikoan, ez dira ariketa hori modu egokian dosifikatzeko oinarrizko ezagutzak irakasten. Mediku gehienek duten ariketako fisiologiaren ezagutzak ez ditu ahalbidetzen tratamendu hori medikamentuak bezain modu erosoan erabiltzera, nahiz eta ikerketa nahikoa dagoen baieztatzeko gaixotasun kronikoen kasuan, ariketa fisikoa tresna terapeutiko indartsua dela. Guk uste dugu, medikuok ariketak agintzeko eskubidea aldarrikatu behar dugula, baina horretarako, ariketa klinikoaren fisiologiaren arloan trebakuntza handiagoa jaso beharko genuke, batez ere familia-medikuntzaren esparruan.

Ariketa fisikoa deritzon “medikamentu” hau errezetatzearen abantailetako bat da oso eraginkorra dela, bai gaixotasun askotan eta baita sistema organikoetan ere. Ez dago medikamenturik gauza hauek guztiak aldi berean egiteko gai denik: hemostasia hobetu, inflamazio sistemikoa gutxitu, tabakismoa murriztu, kolesterola eta tentsio arteriala jaitsi, miokardioaren oxigenazioa eta endotelio-funtzioa hobetu, tonu sinpatikoa murriztu, depresioa eta muskuluen metabolismoa hobetu, gluzemia gutxitu, artikulazioen mugimendua eta bizi-kalitatea hobetu, jende helduaren erorketa-kasuak murriztu eta haien gaitasun kognitiboa hobetu. Ariketa fisikoak hori guztia egiten du, eta gainera, era seguruan. Ariketak jende gaixoarengan duen eraginkortasuna ikertu duten saiakuntza kliniko guztietan frogatu dute, albo-kalteak oso txikiak direla; kasu gehienetan, hezur- eta muskulu-sistemako lesio arinak edo esfortzu osteko hipotentsioak eragindako arazo txikiak.

Farmakologian, medikamentu baten gutxieneko dosia zein den jakin behar dugu. Orokorrean, esan genezake, ariketa fisikoaren gutxieneko dosia 30 minutuko ariketa aerobikoa litzatekeela, gehiengo gaitasunaren % 40 eta % 80 artean, astean hirutan, eta indarraren entrenamenduari dagokionez, astean behin edo bitan, 8tik 10era ariketako 2 edo 3 serierekin 1 RMko % 50-80ra. Hala ere, dosi txikiagoak ere eraginkorrak direla frogatu dute, batez ere, egoera fisiko oso txarrean dauden pazienteengan. Nabarmendu behar dugu, zenbait errebisio sistematikoren emaitzak pentsarazten digutela ariketa fisikoak osasunean dituen onurak energia-gastuarekiko proportzionalak direla, baina ez dakigu ea hori horrela den gaixo dauden pertsonengan ere.

Onartu beharra dago, laburpen honen ondorioak mugatuta daudela; izan ere, jatorrizko ikerketek biltzen dituzten saiakuntza klinikoen kalitatea eskasa da batzuetan, eta beste batzuetan, luzaroko jarraipenak falta dira. Orokorrean, gutxi dira hilkortasuna edota gertaera kardiobaskular errepikatuak bezalako garrantzia klinikoa duten aldagaiak ikertzen dituzten errebisio sistematikoak. Gainera, ariketa fisikoko programen zein pazienteen heterogeneotasunak dudatan jartzen du ikerketen emaitzen aplikazioa paziente konkretuetan. Tratamendu mediko guztietan bezala, garrantzitsua da gogoraraztea medikuen papera ezinbestekoa dela gaixo baten ariketa fisikoaren preskripzioan.

Erreferentziak

Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013;369:448-457.

Naci H, Ioannidis JP. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ 2013;347:f5577.

Kujala UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med 2009;43:550-555.

Brown A, Taylor R, Noorani H, Stone J, Skidmore B. Exercise-based cardiac rehabilitation programs for coronary artery disease: a systematic clinical and economic review. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesment 2003;Technology report no 34.

Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659-672.

Heran BS, Chen JM, Ebrahim S et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011.

Heldal M, Sire S, Dale J. Randomised training after myocardial infarction: short and long-term effects of exercise training after myocardial infarction in patients on beta-blocker treatment. A randomized, controlled study. Scand Cardiovasc J 2000;34:59-64.

Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010.

Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189.

Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, McNeely M, Taylor DA, Clark AM. Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol 2013;111:1466-1469.

Ismail H, McFarlane JR, Dieberg G, Smart NA. Exercise training program characteristics and magnitude of change in functional capacity of heart failure patients. Int J Cardiol 2014;171:62-65.

Achttien RJ, Staal JB, van d, V et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with chronic heart failure: a Dutch practice guideline. Neth Heart J 2015;23:6-17.

Montemezzo D, Fregonezi GA, Pereira DA, Britto RR, Reid WD. Influence of inspiratory muscle weakness on inspiratory muscle training responses in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:1398-1407.

Smart NA, Giallauria F, Dieberg G. Efficacy of inspiratory muscle training in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2013;167:1502-1507.

Lee LL, Watson MC, Mulvaney CA, Tsai CC, Lo SF. The effect of walking intervention on blood pressure control: a systematic review. Int J Nurs Stud 2010;47:1545-1561.

Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006;24:215-233.

Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013;2:e004473.

Millar PJ, MacDonald MJ, Bray SR, McCartney N. Isometric handgrip exercise improves acute neurocardiac regulation. Eur J Appl Physiol 2009;107:509-515.

Taylor AC, McCartney N, Kamath MV, Wiley RL. Isometric training lowers resting blood pressure and modulates autonomic control. Med Sci Sports Exerc 2003;35:251-256.

Wiley RL, Dunn CL, Cox RH, Hueppchen NA, Scott MS. Isometric exercise training lowers resting blood pressure. Med Sci Sports Exerc 1992;24:749-754.

Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008.

Frans FA, Bipat S, Reekers JA, Legemate DA, Koelemay MJ. Systematic review of exercise training or percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication. Br J Surg 2012;99:16-28.

Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013;8.

Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG. Cost-effectiveness of endovascular revascularization compared to supervised hospital-based exercise training in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;48:1472-1480.

Frans FA, Bipat S, Reekers JA, Legemate DA, Koelemay MJ. SUPERvised exercise therapy or immediate PTA for intermittent claudication in patients with an iliac artery obstruction--a multicentre randomised controlled trial; SUPER study design and rationale. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:466-471.

Saunders DH, Sanderson M, Brazzelli M, Greig CA, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2013;10.

Ada L, Dorsch S, Canning CG. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52:241-248.

Miller CT, Fraser SF, Levinger I et al. The effects of exercise training in addition to energy restriction on functional capacities and body composition in obese adults during weight loss: a systematic review. PLoS One 2013;8:e81692.

Shaw K, Gennat H, O'Rourke P, Del MC. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003817.

Schwingshackl L, Dias S, Strasser B, Hoffmann G. Impact of different training modalities on anthropometric and metabolic characteristics in overweight/obese subjects: a systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2013;8:e82853.

Mishra SI, Scherer RW, Geigle PM et al. Exercise interventions on health-related quality of life for cancer survivors. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD007566.

Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD008465.

Gordon NF, Pescatello LS. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Baltimore: Wolters Kluwer. Lippincott Williams&Wilkins, 2010.

Waller B, Ogonowska-Slodownik A, Vitor M et al. Effect of therapeutic aquatic exercise on symptoms and function associated with lower limb osteoarthritis: systematic review with meta-analysis. Phys Ther 2014;94:1383-1395.