GAIXO TERMINALA

Gaixo terminala ondorengo ezaugarriz definitu dezakegu:

1.      Gaixotasun aurreratu, progresibo eta sendaezinaren presentzia

2.      Tratamendu espezifikoarekiko erantzun onaren aukera eskasa. Arazo edo sintoma ugari, bortitz, anitz, multifaktorial eta aldakorren presentzia.

3.      Bizitza-pronostikoa sei hilabete baino gutxiagokoa.

Gaixo terminalaren tratamenduaren oinarrizko baliabideak ondorengoak dira:

-          Sintoma fisikoen kontrola

-          Euskarri edo sostengu emozionala

-          Gaixoaren eta familiaren aholkularitza. Gaixotasun terminalak, heriotzaren ageri edo ezageriko presentziarekin loturiko talka emozional handia sortzen du gaixo, familia eta talde terapeutikoan.

Normalki, mina eta beste sintomak aipatzerakoan minbizidun gaixoa dugu gogoan,  baina beste eritasun askok ere  –egoera terminaleko AFOK (Arnas Fluxuaren Oztopo Kronikoa–, HIESAk, gaixotasun neurodegeneratiboak, bihotz-gutxiegitasun errefraktarioak, etab.ek) antzeko erabilera eta bukaera daukate morbilitate handiz. Guztiak, tratamendu espezifikoa mantentzen den heinean, bat datoz “sintomen infratratamenduan” eta horrek gogorkeria terapeutikoa dakar berarekin.

Interbentzio terapeutikoak farmakologikoak edo ez farmakologikoak izan daitezke. Azpimarratu behar da tratamendu sendatzaile espezifikoak eta tratamendu aringarriak ez direla elkar baztertzaileak, eta bakoitzaren egoerari loturik daudela:

ü  Neurri aringarri gehiago erabiliko dira, gaixotasuna aurrera doan era gaixoak tratamendu espezifikoari erantzun eskasagoa ematen dioten neurrian.

ü   Beste batzuetan, tratamendu espezifikoa tratamendu aringarrien laguntzaile bezala erabiliko dugu.

SARRERA

.

            Medikamentuen erabilerari dagokionez:

1.      Bide eroso eta erraza  aurkitu behar da, betetze terapeutikoa erraztuz eta albo-ondorioak aurreikusiz

2.      Farmakoak emateko biderik gomendagarriena aho-bidea da, eta hau posible ez denean, bide parenterala erabiliko da. Gaur egun, bide parenteralik egokiena azalpekoa dela onartzen da.

3.      Azalpeko bideak zainketa aringarrietako farmako baliagarri gehienak erabiltzen uzten du, bai “bolus” moduan bai azalpeko etengabeko infusio moduan, bena-barnetikoaren antzeko biodisponibilitatea duelarik.

4.      Bide honen segurtasun eta erosotasun handiak, posible egiten du etxeetan erabiltzea:

ü  Bizitzaren azken egunetan edo hilzorian, irensketa-arazoak, ezagumenduaren alterazioak, ezinegonak eta azken orduko antsietateak, gaixoa kontrolatzeko eta ongizateko tratamendua eragozten dutenean, bide hau izan daiteke medikazioa emateko bakarra, heriotz duin  bat eta famili aldetik dolu egoki bat lortzeko aukera emanez.

ü  Minbizi terminaleko gaixoen % 70ek, hil aurretik, farmakoak hartu behar izaten dituzte bide parenteralez,  azalpeko bidea izanik egokiena.

ü  Digestio-aparatuko butxaketatan, azalpeko bideak sintomen kontrola eta hidratazioa posible egiten ditu, zunda nasogatrikoa bezalako neurri oldarkorrak baztertuz.

ü  Zenbait autorerentzat, azalpeko bidea, OMEren eskailera analgesikoan, laugarren maila hipotetiko batean egongo litzateke, tratamendu opioidearekiko erresistentea den mina kontrolatzeko bide  egokiena izanik.

AZALPEKO BIDEA

Gaixo terminalen sintomak kontrolatzeko alternatiba erraz eta eraginkorra,  bereziki etxean zainduak direnean.

I.- INDIKAZIOAK

Azalpeko bidea erabiliko da aho-bidea erabil ezin denean edo aho bidezko farmakoekin sintomen kontrol egokia lortu ezin denean.

Egoera hauek ondorengo kasuetan agertzen dira:

a)      Irensketa-ezintasuna

1.      Digestio-aparatuko goi-parteko, buruko edo lepoko tumoreek eragindako disfagia gogorra.

2.      Opiazeoen dosi handiarekiko aho-bidearen intolerantzia. Kasu honetan, azalpeko bidea  iragankorra izango da egoera aldatzen den bitartean.

3.      Behin betiko erabilera heste-butxaketa baten aurrean.

4.      Buru-nahaste egoerak, edo konorte-mailaren beherakada, koma.

5.      Neurriz gaineko ahultasuna.

6.      Hidratazio parenterala etxean.

7.      Azken orduko ezinegona.

8.      Hilzoria.

b)     Aho bidez  kontrolagaitzak diren sintomak

1.      Aho-bidezko farmakoekin mina arintzeko zailtasuna. Mina kontrolatzeko morfina-dosi handia behar denean (min aringaitza opiazeo naturalekin), azalpeko bidea da alternatiba egokia. Zenbait autorerentzat, bide honetatik emandako morfinaren eraginkortasuna aho-bidez emandakoarena baino handiagoa da.

2.      Lasaiketa (sedazioa).

3.      Goragaleak eta gorakoak.

II.- KONTRAINDIKAZIOAK  

1.      Shock-a

2.      Perfusio tisular txarra.

III.- BESTE BIDEEKIKO ABANTAILAK

1.      Erraztasun handiagoa eta oldarkortasun gutxiago.

2.      Ez du ospitalizaziorik behar, etxean erabiltzeko egokia izanik.

3.      Irispide erraza, ia gaixo guztiekin erabilgarria. Familia jakinaren gainean jarri daiteke bidea galduz gero nola jokatu behar den jakin dezaten.

4.      Gaixoaren autonomia.

5.      Bena-barnetiko bidea baino ziurragoa da, albo-ondorio gutxiagokin, boloaren eraginez hipotentsioa eta bihotz-arnas geldiketa bezalako erreakzioak alboratuz.

6.      Injekzioen sarritasuna baztertzen du.

7.      Gaixoentzat erosoagoa.

Azalpeko bidezko  farmakoaren xurgapena egokia da eta eraginaren hasiera muskulu-barnetiko bidearen antzekoa.

Xurgapen-mailak zerikusia du:

ü  Azaleraren neurriarekin (zenbat eta azalera gehiago, xurgapen handiagoa).

ü  Injekzioaren bolumenarekin.

ü  Farmakoaren kontzentrazioarekin.

ü  Pisu molekularrarekin (molekula handiagoek xurgapen motelagoa dute).

Ez da ziurtatu gaixoaren egoerak (deshidratazioak, kakexiak eta abar) farmakoen xurgapena aldatu edo eragotzi dezakeenik.

Bide hau erabiliz farmakoak sor ditzakeen albo-ondorioak, aho-bidearekin edo bena-barnetiko bidearekin ikusten direnen antzekoak dira.

IV.- BESTE BIDEEKIKO DESABANTAILAK

1.      Ziztada inguruko azaleko erreakzioa,  % 8-13 kasutan gertatzen dena, eta, orratza kendu eta beste toki batean jarri ondoren, beti desagertzen dena. Orratza lekuz aldatzeko tartea oso aldagarria da, zazpi egunekoa izanik batez beste.

2.      Ziztada puntuko infekzioa.

3.      Orratzaren ustekabeko ihesaldia. Familiari irakasten zaio nola jarri berriro.

4.      Botikaren jarioa ziztadaren zulotik.

5.      Materialaren kontrako erreakzioa.

6.      Medikamentuaren kontrako erreakzioa.

7.      Farmakoen eraginaren hasiera bena-barnetiko bidearekin baino berantiarragoa.

V.- SARRIENIK TRATATZEN DIREN SINTOMAK

1.      Mina

2.      Disnea edo arnasestua

3.      Eztula

4.      Arnas edo digestio-aparatuko jariakinak

5.      Goragaleak eta gorakoak

6.      Antsietatea eta ezinegona

7.      Beherakoa

8.      Sukarra

9.      Konbultsioak.

10.  Bestelakoak.

VI.-AZALPEKO BIDEZ ERABIL DAITEZKEEN FARMAKOAK

Ohizko erabilera

Kloruro morfikoa,   Midazolama,  Metoklopramida,  Haloperidola,  Dexametasona,  Hioszina,  Eskopolamina,  Okteotridoa (Sandostatin),  Tramadola.

Noizbehinkako erabilera

Ondasetrona (Zofran),  Bifosfonatoak (Klodronato),  Kaltzitonina,  Ketorolakoa,  Fenobarbitala,  Klonazepana,  Zeftriazona,  Furosemida,  Lebopromazina,  Neostigmina.

Ziztada tokian, maiz, tokiko erresumindura gertatzen denez, “palomita” moduko orratz ezberdinen erabilera gomendatzen da, ondorengoekin: Dexametasona, AEEK, Metoklopramida, Okteotridoa (hazkuragatik), Ondasetrona, Lebopromazina (liposolugarria denez dosi txikietan eta oso diluitua egon behar du).

Diazepan eta Klopromazina, liposolugarri oso erresumingarriak direnez eta erreakzio lokal handia eragiten dutenez, ezin dira azalpeko bidez erabili.

FARMAKOEN INFUSIO-TEKNIKA

Bolusak: Sintomak kontrolatzeko farmakoen aldizkako administrazioa .

Etengabeko infusioa: Medikamentuak “palomita” orratzaren bidez etengabeko infusioan administratzen dira, horretarako mota ezberdinetako infusio aparailu garraiagarriak (ponpak) erabiliz. Bolus infusioarekiko bi abantaila ditu: familiaren eta osasun-langileen autonomia handitzen da (ez dute farmakoaren administrazioaz arduratuta egon behar); bestalde, plasman farmakoaren maila iraunkorrak lortzen direnez, tontor eta haranik gabe, , bolus-efektua baztertzen da.

AZALPEKO ETENGABEKO INFUSIO-SISTEMAK

Badira merkatuan prezioan, konplexutasunean eta erabiltzeko erraztasunean bereizten diren hainbat mota ezberdinetako ponpak.

1.      Ponpa mekaniko elastomerikoak (Baxter, Dosifuser, Surefuser): Aparailu xumeak, txikiak, arinak, erabili eta botatzekoak, erabilerrazak. Funtsean, xiringaz medikamentuarekin betetzen den globo antzeko gordailu malgu batez osatzen dira. Globoaren hormetako presioak, globoa kolapsatzera egiten du,  bere muturrean fluxu erregulatzaile kapilarra duen infusio-lerro batean zehar medikamentua bultzatuz.

2.      Erresortezko ponpa mekanikoak (IZASA-Paragon^R): Aurrekoak bezala, aparailu xumeak eta erabilerrazak. Xiringaz medikamentuarekin betetzen den PVCzko behin erabiltzeko gordailu batez osatzen dira. Hau, malguki bat duen plastikozko karkasa trinko batean sartzen da. Malguki honek, presio handia eragiten du, bere muturrean fluxu erregulatzaile kapilarra duen infusio-lerro batean zehar gordailuko edukia bidaliz.

Bai ponpa elastomerikoak, baita mekanikoak ere oso arrazoizko prezioa dute.

3.      Ponpa elektronikoak: Orokorki, garestiagoak, konplexuak (mekanismo elektronikoa, bateriarekin dabiltza) ez behin erabiltzekoak, erabilgaitzak (programatu behar dira eta alarmak dauzkate). Funtsean, Ospitaleko unitate espezializatuetan erabiltzen dira, mina tratatzeko.

4.      Nahasteen bateragarritasuna: Deskribatutako infusore mekanikoek farmakoen nahastea eta beraien aldibereko infusioa ahalbideratzen dute. Hala ere, berekin duten hauspeatzeko arriskuagatik, produktu gehiegi nahastea baztertu behar da (gehienetan hiru edo lau, eta ez bost baino gehiago). Diluzioa, suero gazi fisiologikoan egiten da. Normalean, ikuskapen soilaren bidez behatuta, giro-tenperaturan hauspeatzerik egiten ez duena nahaste bateragarritzat hartzen da. Badira nahaste bateragarri eta ez-bateragarrien datuak fabrikatzaileek emanak.

AZALPEKO ETENGABEKO INFUSIORAKO FARMAKO EGONKORRAK

ELKARKETAN

 Farmakoen elkarketa infusoreetan:

Ikerketa deskriptibo-prospektiboa 124 gaixo eta 403 infusorerekin.

1.      Erabilitako farmakoak: morfina (% 83), hioszina (% 47), midazolama (% 40), metoklopramida (% 31), haloperidola (% 23), besteak (% 5).

2.      Infusore bakoitzeko elkartutako farmakoen zenbaketa: bat (% 22), bi (% 26), hiru (% 40), lau (% 11), bost (% 1).

Gehien erabilitako elkarketak:

1.      Morfina + Hioszina edo Eskopolamina + Midazolama (% 15)

2.      Morfina + Hioszina (% 9)

3.      Morfina + Midazolama (% 8)

Azalpeko etengabeko infusiorako farmako egonkorrak elkarketa finkoan (etekin handiko kromatografiaz egiaztatua):

1.      Morfina 25 mg/ml + Metoklopramida 15 mg/ml (7 egunez egonkorra)

2.      Morfina 20 mg/ml + Haloperidol  2 mg/ml (ezegonkorra)

3.      Morfina 20 mg/ml + Haloperidol  0,15 mg/ml (7 egunez egonkorra)

4.      Morfina 20 mg/ml + Dexametasona  0,08 mg/ml (7 egunez egonkorra)

Modu enpirikoan lortutako beste elkarketa egonkorrak:

1.      Morfina 6 mg/ml + Eskopolamina 12 mg/ml

2.      Morfina + Midazolama

3.      Morfina +Haloperidola + Eskopolamina edo Buskapina

4.      Morfina + Metoklopramida +/- Buskapina

5.      Morfina + Midazolama + Eskopolamina (7 egunez egonkorra argitik babestuta giro-tenperaturan)

Esperientziak dioenez, Dexametasonarekin elkarketa ez da egonkorra hauspeatzen delako. Segur aski kromatografiaz eginiko ikerketaren aipamenarekiko ezberdintasuna, gure lurraldean produktuak daraman “eszipiente”  komertzializatuan legoke. Zenbat eta farmako gehiago elkartu, hauspeatzeko aukerak ere gehitzen dira.